认识一种儿童关节炎

文/刘畅 何松蔚 曹童童 曹泽平 胡艳 首都医科大学附属北京儿童医院

引起儿童关节炎的原因很多，包括缺血性坏死和骨骺疾病、反应性和感染后关节炎、创伤、血液系统疾病、代谢性疾病和内分泌疾病、化脓性关节炎和骨髓炎、邻近软组织感染、肿瘤等。幼年特发性关节炎是其中一种较为特殊的类型，虽然疾病的命名中包含“幼年”，但患儿起病年龄涵盖整个儿童阶段。青春期起病的患者不仅存在关节器质性病变和功能障碍，也存在一定的心理负担。

本病是一组以主要累及关节为特点的慢性的特发性炎性疾病，不是简单的单一性的疾病，包含几种不同的疾病。这些疾病发病时都可能存在着共同的临床特点，但其中某些类型是存在明显差异的，具有不同病因和发病机制，如HLA-B27（人体白细胞抗原）相关疾病、全身型等。不同分类的预后不同，西医一般使用不同药物帮助缓解关节疼痛和僵硬，以及对症处理发热、皮疹等症状，部分患者需要靠长期使用药物控制病情，存在一定经济压力，孩子的身心健康发展也受到严重影响。

疾病分类

本病的分类不是为了诊断，更多的是希望通过这种分类来了解发病的机制，并进行更好的治疗。因此，现行制定的分类是为了将可能对治疗有相似反应、预后的患者归到一组。随着大家对疾病的了解，不同类型疾病可能病因不同，发病机制不同，也使本病的分类越来越细且不断变化。虽然不同的分类标准可能都有各自的局限性，但是在临床上仍然会被广泛使用。本病是需要排除性诊断的，一般临床症状会持续至少6 周，且病因不明。目前被广泛认可的分类包括全身型、多关节炎、少关节炎、附着点炎相关的关节炎、银屑病关节炎和未分类的关节炎。

①全身型主要表现包括1 个或多个关节出现关节炎，发热持续至少2 周，其中有至少连续3天的发热；同时必须有一过性红疹、肝肿大或脾肿大、淋巴结肿大或浆膜炎等表现。②多关节炎一般是指有5 个或以上关节存在关节炎，这一类型可根据类风湿因子RF 是否阳性进一步分类；一般需要2 次检测结果阳性，且2 次检测至少间隔3 个月。③少关节炎一般指在诊断时受累关节数量少于5 个，如果患儿有一级亲属患银屑病、存在全身型或是有附着点炎相关关节炎的特征就不考虑多关节炎或者少关节炎了。④附着点炎相关关节炎一般指同时存在关节炎和附着点炎的情况，或者是仅有关节炎、附着点炎但同时伴有骶髂关节压痛或腰骶关节炎症性疼痛、HLA-B27 阳性、有一级亲属患急性前葡萄膜炎、强直性脊柱炎、炎症性肠病伴骶髂关节炎，或反应性关节炎、急性前葡萄膜炎、男性的关节炎发病年龄大于6岁中2 项以上的情况。如果患儿有一级亲属患银屑病、RF 阳性或有全身型表现，则不属于这个分类。⑤银屑病关节炎是指儿童存在银屑病和关节炎，或是有关节炎且存在有一级亲属患银屑病、指/趾关节炎、指甲异常中的2 项。当患儿有附着点炎相关关节炎的特征、全身型表现、RF 阳性时，不属于这个分类。如果不具备全部特征或有排除标准而不符合上述类别标准的儿童，则归为未分类的关节炎；符合不止一种上述分类标准的患儿也归入这个分类中。

临床表现

全身型的临床表现可能出现多种关节及关节外症状，包括发热、关节炎、皮疹、淋巴结肿大。早期常见关节痛，而且出现时间可能要比全身症状晚。腕关节、膝关节和踝关节受累最明显，也可起病于髋关节并且迅速加重，出现功能障碍，影响生长发育。长期患病可能导致骨骼畸形等。孩子通常因为发热就诊，表现为每日均发热，体温存在多个高峰，在高峰之间可以恢复正常。孩子出现发热时精神状态会比较差，皮疹会在发热时出现或加重。皮疹表现的特点主要是一过性的短暂的红色皮疹，多位于腋窝和腰周围，与感染反应疹持续存在的表现不同。有时皮疹剧烈瘙痒，有些可能融合或形成荨麻疹样的皮疹。当发生巨噬细胞活化综合征时会危及生命，具体的表现主要包括持续的发热、不典型的皮疹，检查可以发现凝血功能异常，血常规中白细胞、红细胞和血小板计数持续降低，肝损害以及铁蛋白升高等。同时，还要注意肝肿大、脾肿大和淋巴结肿大、胸腔积液等。以上表现一般需要通过超声等影像学检查发现。家长需要观察孩子是否出现呼吸急促、呼吸困难等症状。

除全身型以外，其他关节型的临床表现包括步态异常、关节肿胀等，一般累及大关节如膝关节和踝关节，有时也累及腕关节和肘关节，但极少累及髋关节。这些类型的关节炎通常不存在全身性表现。受累关节通常有肿胀和压痛、温热，但不发红，发病时间长可能出现下肢不等长。发生腰椎炎性病变时通常症状相对较轻。附着点炎指发生于韧带、肌腱等附着于骨处的炎症，一般累及跟腱和跖腱膜在跟骨上的附着点。指/趾炎是指超出关节边缘的指/趾肿胀。葡萄膜炎需要眼科检查和治疗，一般表现为慢性无痛性的，需注意预防视力丧失。

中医诊治

中医认为本病属于“痹症”范畴，根据不同症候表现分为热痹、寒痹、痛痹、着痹等。活血化瘀、利湿通络是主要的治疗方法，根据寒热辨证分别加以清热、散寒的中药，对不同分型的幼年特发性关节炎均有明确的效果。小儿脏腑娇嫩，脾胃功能弱，用药时需注意顾护脾胃功能。同时中医外治法，如放血疗法治疗持续发热、中药熏蒸改善关节症状等具有很好的安全性，与西药联合使用能够降低药物毒副作用，是改善疾病预后非常重要的手段。采用规范的中西医协同诊治方案能够促进患儿康复，减轻疾病负担，为儿童生长发育提供有效保障。