从院长视角基于现代医院管理热点话题解读

■ 文 左 华

作者简介：

左华武汉大学MBA，1999年参加工作，先后供职于中美华东，赛诺菲-安万特，西安杨森、齐鲁制药等企业，历任销售代表，销售主管，销售经理，KA经理、销售总监及培训总监等岗位，始终专注于处方药医院营销，曾经获得过赛诺菲-安万特公司2005年度全球销售冠军。目前是一名医院管理咨询顾问，专注推动医院管理现代化，尤其是基于RBRVS的医院全面绩效体系咨询项目的落地实施。

如何能够像院长一样思考，当然是学习院长的语言。院长的职责是医院管理，让我们一起来看看院长都关注哪些医院管理的话题。我们重点讲四个方面：医联体建设与分级诊疗；临床路径与DRGs支付；学科建设科室战略规划；基于RBRVS的绩效改革。

一、医联体建设与分级诊疗

分级诊疗是国家基本医疗制度。2017年，***总书记在全国卫生与健康大会上明确提出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进。随后发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），都强调了医联体的建设与分级诊疗，医联体是探索实施分级诊疗的有效载体。

当然目前的医联体建设还是存在重重障碍：

障碍一：大医院的利益“算盘”——不想放病人。2017年前三季度，北京53个区域医联体内，上转患者共计222436人次，下转患者40352人次，差异明显。

障碍二：基层医院的资源瓶颈——没有好医生。2010年至2015年，基层卫生人员数量年增长率仅为1.88%，与此同时，基层卫生人员占全国卫生人员比例在逐年下降，六年里，占比从39.99%降到33.69%；基层卫生人员流失比例也是最高的，六年内，30%的基层卫生机构发生过人员流失，相对于医院和专业公共卫生机构，基层人员流出率最高。

障碍三：医疗信息化基础薄弱——投入不足。目前全国79%的社区卫生服务中心及乡镇卫生院，44%的村卫生室安装了基层医疗信息系统。但该系统仅能初步支撑基本医疗、基本公共卫生、电子健康档案的建立和日常的业务，在与上级医院互联互通上，仍存在很大障碍。

我们期望医联体内部实现双向转诊；期望帮扶基层；期望是基层首诊，上下联动；期望健康档案，加上慢病管理；期望真正的家庭医生签约服务；期望基层医保报销比例更高。所以，我们目前有哪些努力的方向：

1.协助推动临床专家下基层推动技术，医院管理干部下基层提升基层医疗机构的管理水平；

2.协助医联体内部各单位做好宣传工作；

3.协助推动医联体联合病房的成立与规范化管理；

4.协助建立医联体内部的管理交流平台，定期举办高端医院管理培训，内部各种参访交流，内部学术交流活动，组织医联体内部成员单位参加医院管理研究项目。

二、临床路径与DRGs支付

2017年6月初，国家卫生计生委在深圳召开按DRG付费改革试点启动会。作为国家指定的2017年70项医改重点工作之一，DRG收付费改革第一次上升到国家战略层面。北京是最早进行DRGs试点的城市，早在2003年，北京市即开始进行DRG基础数据采集，2006年开始试点，2007年对病案首页数据的标准和字典库进行规范。2011年，北京市医保局选择108个病种开展DRG付费试点。2013年7月，北京市卫生局在平谷区启动了新型农村合作医疗综合支付方式改革试点工作。

DRGs（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）中文译为疾病诊断相关分组或疾病诊断群组，是上世纪70年代美国学者研发的一种科学先进的病例组合工具。后为美国医疗保险公司用作病患住院医疗费用支付依据。DRGs以出院病历为依据，综合考虑患者主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，根据疾病的复杂程度和费用将相似的病例分到同一个组中。相类似的疾病治疗费用趋于一致，避免不必要的检验或检查。目前DRGs在美、欧、亚很多国家已广泛应用。

DRGs支付改革有什么好处？控制医药费用不合理增长。DRG收付费的原则是“总额包干、超支不补、结余留用”，病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医院获得收益的手段。这就会改变医院和医务人员的医疗行为，促使医院控制过度用药、过度检查等，规范医疗服务，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。DRG收付费改革，入院病人的费用“一口价”打包收费后，大处方、大检查、滥用耗材等行为，都会增加医院的成本，而不是提高利润。所以，有了这个“指挥棒”，医院的医疗行为就会回归治疗本身，病人不该吃的药、不必要的检查，医生都不会开。医院的收费也更加透明，病人入院前心里就有底，不用担心费用捉摸不定。在收费已定的情况下，医院需要做的是，在保证医疗质量的前提下，尽量去减少支出、降低成本，提高效率。医院要通过提质增效来有效控制费用。比如说，将来，医院开展日间手术的积极性就会增强，日间手术不仅减少了住院日，减少了医院的成本，加快床位的周转，也方便了患者。但是对医院医疗质量的要求就会更高。DRG对病人分组时，每一个组别都会有相对的权重系数。以复杂的开颅手术为例——如果没有合并症并发症，系数为2.42；如果有一般合并症并发症，系数为3.96；如果有严重合并症并发症，系数就上涨到5.11，系数与打包的价格是直接关联的，系数越高，价格越高，越能体现医务人员的技术劳务价值。

DRGs是临床路径深入应用的助推剂，临床路径作为医院内部精细化管理的工具是用于提高医疗质量和降低医疗成本，DRGs是作为支付手段为协调医疗保险机构与医疗服务提供机构之间的关系，基于DRGs的预付费支付制度的变革必然给医疗服务提供者带来基于“节约成本”而提升效益的动机，同时促使医院内部管理更加精细化。临床路径正是在保障医疗质量的前提下，有效降低医疗成本的有力管理工具，可以给DRGs的推广提供有力支撑。作为医药企业，我们可以做些什么？

1.关注地区DRGs支付实施的进展，推动相关的研讨会，作为与医院高端合作的一种新的形势。

2.提高相关产品学术地位，卫生经济学会推出的病种附件在相应的药物栏里仅显示类别，没有具体产品通用名，临床上选择哪个品种，与目前国家推进的临床路径密切相关，而临床路径对品种的选择与疾病诊疗指南和品种已有循证依据息息相关。梳理现有重点品种，筛选以住院为主要市场的品种，一般以注射剂为主，提前介入临床路径和指南工作，形成学术地位有利依据。

3.关注相关品种学术推广，试点城市的分组均是依据之前的临床诊断治疗方法来进行规范的，因此临床接受度高是入选的主要依据，加大产品医院覆盖和上量是品种未来持续增长的重要基础。

三、学科建设与科室战略规划

学科建设是医院发展的核心内容，学科为主体，科室为载体，学科建设与科室战略规划密不可分。到底该如何理解或定义学科？国家卫生计生委医疗管理服务指导中心重大疾病处处长何铁强抛出了三个关键字——“专”“精”“强”。“专“可被细分为专业、专科、专病、专技四个层次，虽然在本质上迥异于以学科交叉、学科交互、杂交为特征的跨学科，但事实上，专科在一定层面上也要面临融汇整合问题，例如在国内发展较为成熟的胸痛中心。“精”则可借助精细化管理、精细化操作、精益化思维大致诠释。而“强”更多体现在病例规模、疗效水准、科研领先三个方面，也可以通俗化为“人强马壮”，但必须强调软实力与硬条件的适宜性。

科室战略规划的核心作用是指导医院和科室全体成员知晓“到哪里、怎么去”，因此明确、清晰、有引领性战略目标的浓缩是核心。翻看很多医院的战略目标，定性描述多，定量描述少。定方向的核心是寻找核心发展方向，缺乏基于数据、理性全面分析基础上的定位往往是“撒胡椒面”，四面出击，八面开花，各学科都发展，新技术都要上，资源分散的结果是医院的核心支柱学科和科室的核心医疗技术并没有如愿地“拔地而起”。定策略是落实战略规划的关键步骤，如果医院的战略规划，各临床科室和职能科室不能在其中找到各自未来要承担的核心事宜；如果是科室规划，科室内各人在其中找不到各自认领到的任务，那么终归是“打印后放在柜子里的装饰”。借用在医院常听到的话“这是院长的规划，不是我们的；这是科室主任的规划，与我无关”。试想，作为医院战略和科室战略执行的主体发出这样的声音，战略目标如何能实现？

科室战略发展规划就是要解决科室从现状到战略目标的问题：我们在哪？怎么去？我们去哪？作为一名医院管理咨询顾问，我们在帮医院做科室战略规划项目时，通常从11个维度进行规划：市场、品牌、患者服务，医疗、教学、科研、国内国际交流、人力资源、财务管理、设备空间、综合管理进行。

作为医药企业，是如何考虑与核心医院核心合作科室的战略合作计划的？是否有结合该科室的战略规划进行？结合科室战略规划的11个维度，对应的做出我们与科室合作的11个维度，既能完成与科室临床推广的合作，又能像院长一样思考，把医院发展的核心内容：学科建设放在重要的高端合作内容里面，是一举两得的好事情。

四、基于RBRVS的绩效改革

要说目前医院院长最关注的话题，笔者以为绩效改革是最为重要的内容之一，因为一子动全局：可以以绩效管理盘活医院运营之局。药品零加成的实施是推动医院绩效改革最关键的外部因素，请试想一下，零加成导致医院收入一下子减少了很多，虽然有其他诊疗服务费用上涨的补充，有政府的补贴，但是对于很多的医院来说，还不足以弥补零加成带来的减少，如果继续按照之前的绩效方案发放奖金，那很多医院都得严重亏损。

国家相关政策也在不断推动医院绩效改革的需求。2017年1月24日，国家《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》发布，基本原则——坚持激励与约束相结合、坚持按劳分配与按生产要素分配相结合、坚持动态调整与合理预期相结合。明确提出两个允许——允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。2017年12月12日，国家印发《关于扩大公立医院薪酬制度改革试点的通知》上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份各选择3个市（州、区），除西藏外的其他省份各选择1个公立医院综合改革试点城市进行试点。扩大为：其他城市至少选择1家公立医院开展薪酬制度改革试点。新纳入试点的城市自发文之日起（2017年12月12日）组织开展试点，为期1年。

要结合公立医院公益性定位、工作特点和本地实际，以及不同公立医院的功能定位和医、护、技、药、管等不同岗位职责要求，合理确定公立医院薪酬结构，注重医务人员长期激励。完善岗位绩效工资制，有条件的可探索实行年薪制、协议工资制等多种模式。人力资源社会保障、财政部门根据当地经济发展、财政状况、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。各省（自治区、直辖市）结合本地实际，进一步积极、自主扩大公立医院薪酬制度改革试点范围，除按照《指导意见》明确的试点城市外，其他城市至少选择1家公立医院开展薪酬制度改革试点。

像院长一样思考，关注院长最关注的核心话题，医药企业可以与专业的咨询公司合作，参与医院绩效管理变革的工作是非常好的选择。让好的高端合作项目持续，绩效改革可以让更多人介入，任何一个组织都是在不断变化当中的，让更多的人介入意味着更大的弹性和适应性。