糖尿病肾脏疾病早知道

杨玮

随着我国人口老龄化、生活方式的改变，我国糖尿病患病率也呈现快速增长趋势。据统计，2017年我国18岁以上的人群中糖尿病患病率为12.8%。糖尿病肾脏疾病是一种由糖尿病引起的慢性肾脏病，全球约有30%～50%的终末期肾脏疾病是由其发展而来。所以，重视糖尿病肾脏疾病刻不容缓。

糖尿病肾脏疾病的诊断

首先，需要符合糖尿病诊断标准，排除肾脏本身疾病及系统性疾病所致的肾损害。符合以下情况之一就可以诊断：（1）尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，或尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h；且3～6个月内重复检查尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，或尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h，3次中有两次达到或超过临界值，排除感染等其他干扰因素。（2）估测肾小球滤过率＜60 ml/min/1.73m2。（3）肾活检符合糖尿病肾脏疾病的病理改变。

很多糖尿病患者认为，只要尿中有泡沫就是蛋白尿。这种观念并不正确。糖尿病肾脏疾病发病隐匿，很难通过肉眼观察有没有蛋白尿来判断。也就是说，尿中有泡沫不能与蛋白尿画等号，还需要完善肾功能、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值、24 h尿蛋白定量等检查才能明确尿蛋白漏出的程度以及肾功能是否受到损害。

还有一些糖尿病患者认为，只要没有蛋白尿，就说明没有糖尿病肾脏疾病。这也不确切。糖尿病肾脏疾病有一种特殊类型—正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病。糖尿病患者6个月内3次肾功能检查，至少两次肾小球滤过率＜60 ml/min/1.73m2，排除急性肾损伤及其他原因引起的肾小球滤过率下降；6个月内至少2次以上尿检正常：尿白蛋白/肌酐比值＜30 mg/g或尿白蛋白排泄率＜20 ug/min；肾活检符合糖尿病肾脏疾病的病理改变。

肾脏活检是糖尿病肾脏病变诊断的金标准。只要没有禁忌证，怀疑有糖尿病肾脏病变的患者均可以進行肾脏活检。但是，由于受传统观念影响，以及肾脏穿刺属于有创检查，存在一定风险，大多数糖尿病肾脏疾病还是通过实验室检查进行临床诊断。所以，定期进行血、尿检测十分重要。1型糖尿病一般发病5年及以上需要进行肾功能、尿常规、尿白蛋白肌酐比值检查；2型糖尿病往往起病隐匿，一般从诊断开始起就需要进行上述检查。

糖尿病肾脏疾病的综合管理

由于糖尿病肾脏病变发病隐匿，一旦出现明显的临床症状，往往已进展至慢性肾脏病中晚期，所以早预防、早发现显得尤其重要。那么，引起糖尿病肾脏疾病的危险因素有哪些呢？

肥胖、吸烟、高盐饮食、运动少、维生素缺乏，以及血糖、血脂、血压控制不佳均是导致糖尿病患者出现糖尿病肾脏疾病的危险因素。所以，糖尿病患者需要在医生指导下进行综合管理，方能延缓或避免糖尿病肾脏疾病的发生。患者自己可以管理的因素有控制饮食、适当运动、保持体重、戒烟戒酒、低盐饮食、饮食多样化，使BMI（体重指数）尽量控制在18.5～24.9 Kg/m2之间。BMI计算公式是体重（kg）除以身高（m）2。运动分为有氧运动、抗阻运动和灵活性训练。其中，有氧运动包括步行、慢跑、骑自行车、游泳、跳健身操等；抗阻运动项目包括仰卧起坐、俯卧撑、拉伸拉力器等；灵活性训练包括打太极拳、跳广场舞等，在运动的准备和结束阶段进行，多与有氧运动相结合。每次运动时间为30～60 min，每周至少需要进行3次。如果糖尿病患者有严重心脏基础疾病，出现胸闷、气短、胸痛、头晕、眼前发黑、周身乏力、运动相关肌肉痉挛或酸痛，关节疼痛、尿色加深等，需要立即停止运动并到医院就诊。

如果患者在观察随访过程中发现存在糖尿病肾脏疾病，需要进行综合管理。除上述基础治疗外，还要强调低蛋白摄入饮食。轻度肾功能不全患者，推荐蛋白质摄入量为0.8～0.9 g/kg/d；对于中重度肾功能不全非透析患者，蛋白质摄入量为0.6 g/kg/d，同时补充复方α酮酸治疗。

此外，糖尿病肾脏疾病在血糖、血压、血脂、尿酸方面的管理缺一不可。降糖方面，选择有肾脏保护作用的二甲双胍、GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽）、SGLT-2抑制剂等（达格列净、恩格列净、卡格列净等），遵循个体化降糖原则，对糖化血红蛋白目标进行分层管理。对于绝大多数患者来说，糖化血红蛋白控制在7%以下是合适的。但如果患者低血糖发生风险高、预期寿命短、有较多且严重的基础疾病、没有经常监测血糖的条件，则可放宽糖化血红蛋白控制目标，避免发生低血糖。有效控制血压也可以减少糖尿病肾脏疾病患者白蛋白尿的发生率、有效延缓肾小球滤过率的下降。建议糖尿病患者的血压控制目标为＜140/90 mmHg，有显性蛋白尿患者的血压控制目标为＜130/80 mmHg。降压药物首选ACEI/ARB（如替米沙坦、缬沙坦、氯沙坦、雷米普利、赖诺普利等）。有研究显示，大剂量使用该类药物肾脏获益更多，但不推荐普利与沙坦联用，否则会增加电解质紊乱，尤其是高钾血症发生风险。所有患者在确诊糖尿病慢肾脏疾病的同时，应检测空腹血脂谱，包括甘油三脂、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇。高脂血症可损害血管，破坏内皮细胞功能，是造成糖尿病肾脏病变患者血管并发症的主要危险因素之一，着重以对血管危害最大的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）为干预目标。对于绝大部分糖尿病肾脏疾病患者，使用中等强度他汀（例如阿托伐他汀20～40 mg）可用于降低胆固醇。但要注意，随着内生肌酐清除率的下降，各种他汀类药物在肾脏被清除的能力也显著下降，同时需要关注肝肾功能及肌酸激酶情况。如患者出现严重肾功能不全，建议换用依折麦布降低胆固醇。如患者是以甘油三酯升高为主，当甘油三脂大于5.6 mmol/L时，会显著增加急性胰腺炎的发生风险。建议在生活方式干预基础上首选降甘油三脂药物，如贝特令及深海鱼油等。对于所有高尿酸血症患者，建议首先非药物治疗，即饮食控制和运动治疗。其中，饮食以低嘌呤为主，使得血尿酸水平下降（男性及绝经期女性血尿酸＜420 μmol/L，非绝经期女性＜360 μmol/L）。如果生活方式干预后血尿酸仍偏高，建议使用非布司他、苯溴马隆等抑制尿酸生成及促进尿酸排泄的药物。

总之，糖尿病肾脏疾病发病率高，严重危害患者的生活质量及生命安全，需要提高对该疾病的认识，定期随访，做到早发现、早治疗。一旦在随访过程中发现糖尿病肾脏疾病，应进行综合管理，改善远期预后。