肺小结节检查 四种CT如何选

刘英利

肺癌是死亡率最高的恶性肿瘤之一，发病机制并不是很明确，通常认为跟吸烟、遗传有关。有肺部小结节的高危群体，其肿瘤发病率显著增高。

肺小结节的概念

肺小结节是一种直径小于3 cm的结节灶，根据CT检查病变的致密程度可分为磨玻璃阴影、磨玻璃结节、实性结节等。一般良性的肺部小结节形态规整，边界清晰，直径通常不超过8 mm，且生长缓慢，内部质地均匀无分叶。 这种肺部良性结节多是由于病毒感染后出现的肺部纤维化、肺部炎性肉芽肿等原因而导致的，不存在恶变的风险。原发性恶性肿瘤、转移性肿瘤和淋巴瘤是恶性结节的常见类型。

良恶性结节鉴别的重要性

在我国，肺癌的发病率逐年上升。但如能及早发现，可显著提高患者的生存时间。有数据表明，对于肿瘤的初期病灶，治愈有效率可达100%；1期肿瘤经外科治疗后，10年的生存率超过90%。随着临床检查技术的发展，恶性结节的检出率不断上升。

常见四种CT方法

常规CT平扫

是目前CT扫描中使用最多的一种。对仪器的要求不高，很多基层医院都能检查，且价格低廉。常规CT平扫的层间间距一般在8～10 mm，扫描速度相对较高。不足之处是分层太大，容易漏检，尤其是10 mm以下的肺结节。

高分辨率薄层CT平扫

简称薄层CT，层间距离较短，通常厚度在5 mm。为了实现更低的层间距，必须采用高清晰度CT（HRCT）。层距越窄，解析度越高，越能得到更多的信息。高清晰度的薄层CT具有较高的准确度和分辨率，能清晰看到肺中的微小组织。

肺小结节三维重建CT平扫

这是放射科为肺结节设置的一种特殊影像学检查，层次更低，通常在2 mm以下，且采用了新型的多行HRCT技術，可提高肺部小结节的解析度。其特性很明显：

（1）能较准确地测量肺结节的浓度，判断肺结节是否为单纯的磨玻璃结节、混合磨玻璃结节，或实性结节。

（2）能对肺结节与血管的相互影响进行观测，有助于判定肺结节的良、恶性。

（3）通过对肺结节容积的推算，可以确定肿瘤的生长周期，作为判断良、恶性的基础。

（4）利用电脑进行3D图像，能对病变的边界、血管等进行定性诊断。

（5）利用专用的软件进行三维立体图像的重构，对肺部病变进行准确诊断，为解剖学手术提供了可靠的保证。CT扫描的厚度愈低，愈能准确判定肺部小结节的尺寸。

低剂量螺旋CT（LDCT）

与普通CT最大的不同之处在于，放射量要少一些（只有1/4），比较适用于定期体检和短时间内要做多项检测的患者，但成本比较高。美国国家肿瘤学会于2002发起了全国肺癌筛选实验（NLST），通过多年研究，在有风险的人群中，LDCT能够明显减少肺癌的死亡率。因而，在肺癌的早期诊断中，LDCT具有重要的临床意义。

如何挑选CT

在进行肺部检查时，通常可采用常规CT扫描或低剂量螺旋CT平扫。当CT显示肺内有小肿块时，应行薄层CT扫描，以便更好地观察和评估肿块的情况。对于肺小结节的追踪检查，推荐使用薄层CT进行检查，可以更清晰地显示结节的细节和变化情况，从而更准确地评估结节的性质和病情发展。如果肺小结节发生明显改变，可能是恶性肿瘤的征兆，这时需要在手术前进行肺部小结节三维重建CT平扫。这种检查方式可以更全面地展示结节的形态和位置，从而更好地为医生进行手术前的评估和决策提供依据。除此之外，对于肺部疾病的检查，还可以采用PET-CT等检查方式进行辅助诊断。治疗方式的选择需要根据患者具体情况进行综合判断。通过综合多种检查手段的结果，可以更准确地评估病情，制定更科学的治疗方案，保证更好的治疗效果。

发现肺小结节后的策略

美国胸科医师协会（第2版）《肺癌诊疗指导》中提到，肺癌初期没有任何征兆，一旦出现明显症状，往往是中、晚期，只能接受保守疗法，导致患者存活期缩短。鉴于很大一部分早期肺癌在定期健康检查中被检测出来的，需要对肺小结节进行详细检查，包括大小、形态、密度和与周边组织的联系，以便能早期诊断和治疗。NLST建议：对直径超过10 mm的结节进行复查时，可以考虑采用活检、CT增强检查或PET-CT检查等手段。在低度可疑情况下，建议在发现后3～6个月进行低剂量CT复查。对于直径在4～10 mm的非实性结节，建议在发现后6～12个月进行低剂量CT复查。对于直径在4～10 mm的实性或部分实性结节，建议在发现后3～6个月进行低剂量CT复查。如果结节生长但直径小于7 mm，建议在发现后3～6个月进行低剂量CT复查。如果结节生长且直径大于等于7 mm，建议按照直径超过10 mm结节的方式治疗。

大部分癌细胞都是在特定的时期内增殖。一般来讲，良性的倍增期在400 d以上，恶性的在100 d内；而在感染性疾病中，大部分在20 d内。所以，对于一些微小、难以明确的病变，可以采用低剂量CT扫描，而不要盲目进行治疗，以免对患者造成不必要的伤害。

在仔细检测后，患者通常会有3个选项：

（1）在短期内服用抗生素后，如果肺小结节缩小，尤其是第一次出现磨砂性结节时，应继续给予抗菌药物的支持。

（2）紧密监测肺小结节变化，隔一段时期进行CT（最好是薄层CT）检查。如果是良性的，在长时期的跟踪中不会发生改变，而恶性的则可以在短时间内明显增长。如果结节在2年之内没有生长，则可能是良性或者是低级别的恶性肿瘤，但对于像是磨砂状的结节，需要延长追踪时间。

（3）对于恶性肺结节，外科切除手术是最好的治疗方法。一般采用经胸内窥镜下肺切除，创伤小，愈合快，对生活影响小。

CT追踪时要着重于CT技术和病变重建技术，推荐在同一设备和技术水平下进行复检和对比，同时还要注意结节的实质成分及与小支气管之间的联系，以便尽早诊断和治疗，提高患者的生存时间。