带你了解乙肝母婴阻断相关知识

许云华

乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染超过半年以上，肝脏组织发生程度不一的炎症坏死和（或）纤维化的一种慢性疾病。乙肝患者与HBV携带者均是主要的传染源，疾病状态是影响传染性的主要因素之一。通过检查乙肝两对半，可以判断体内是否存在HBV感染情况。一般情况下，HBsAg阳性为HBV感染，HBeAg阳性是病毒水平高；抗?HBs作为一种常见的中和抗体，阳性≥10 IU/L即具有保护力。通常认为HBV DNA＞2×105 IU/ml，在病原体活动范围较快的基础上，传染力相对较强，被医学界统称为高病毒载量水平。

乙肝病毒主要传播途径有血液传播、母婴传播和性传播。目前，医学界已经全方位控制血液制品的应用，极大降低了乙肝传播的概率。乙肝病毒不会通过呼吸道、消化道传播，所以不需要害怕因在办公室、宿舍或餐厅等地方与乙肝患者一般接触而发生感染，但要避免可能和患者血液、体液密接接触的行为，包括共用刮胡刀、牙刷等。围绕流行病学以及实验分析，尚未了解到乙肝病毒可借助蚊虫叮咬传播。在临床，母婴传播是临床比较常见的形式，约占30%～50%。

母婴传播HBV的危险因素及主要时机

处于妊娠阶段的乙肝孕妇，肝病及妊娠表现会更为强烈，如因食欲减弱和消化能力不佳，在进食时出现恶心、呕吐等不良反应，活动后也容易有疲惫感。此时，应进行针对性的血清检测。患有乙肝的孕妇可能伴随妊娠综合征的出现，后期有流产的现象，也更易发生大出血，最终造成胎儿死亡或早产等。建议孕妇应注意休息，保持健康清淡的饮食，按照少食多餐的理念提高自我免疫力水平，保护肝细胞不会受到损伤。另外，乙肝病毒一般不会在孕妇子宫内部进行传播，然而当婴儿分娩后，一旦停留于孕妇血液或者其他人体组织后，相关病毒极有可能侵入婴儿体内；同时，如果孕妇体内携带相关病原体，当与婴儿长期发生肢体接触及亲密活动后，也可能造成乙肝病毒的传播。HBsAg阳性+HBeAg阴性（俗称“小三阳”）孕妇，病毒＞2×105 IU/ml的比例约1%；HBsAg和HBeAg双阳性（俗称“大三阳”）孕妇，病毒＞2×105 IU/ml的比例约90%。因此，大三阳传染性非常强，易发生母婴传播。乙肝HBsAg持续阳性＞6个月的母体，首先抽血化验乙肝病毒DNA复制情况，决定是否需进行抗病毒治疗。若HBV DNA＞2×105 IU/mL，或无条件行定量检测HBV DNA时显示HBeAg阳性，可视为病毒复制活跃。但是，妊娠晚期使用乙肝免疫球蛋白（HBIg）是不能减少母婴传播的。因为母体内存在大量 HBsAg，浓度很高，即便使用HBIg，其中的抗?HBs进入后会迅速与HBsAg结合形成免疫复合物，抗?HBs既不能进入胎儿，也不能降低母体的病毒水平，所以不能减少母婴传播，还会增加母体负担。

阻断母婴传播HBV的途径

抗病毒治疗

针对高HBV载量的孕妇，建议在妊娠晚期主动接受抗病毒治疗，结合新生儿乙肝疫苗与HBIg接种进行联合免疫，有助于减少经母婴传播HBV的概率，且基本上不会引起胎儿窘迫、早产、巨大儿等不良妊娠结局。现如今，妊娠期抗病毒成为临床阻断HBV母婴传播的一个常用手段，在孕妇群体内的接受度很高，在消除HBV母婴传播方面起到了良好的促进作用。

经过病情评估，确认孕妇肝功能正常且没有服用过抗病毒药物时，在妊娠中期（14～24周）运用高灵敏试剂检测HBV DNA水平，参照HBV DNA检测值酌情是否进行抗病毒治疗以阻断HBV母婴传播。如果当前没有条件定量检测HBV DNA水平时，则以HBeAg阳性为依据进行抗病毒治疗。

（1）如果孕妇HBV DNA≥2×105 IU/ml，在获得其知情同意后，可以在妊娠28周左右首选替诺福韦酯进行抗病毒治疗。若孕妇合并骨质疏松、肾损伤或存在引起肾损伤的高危因素时，可以推荐选择替比夫定或拉米夫定。分娩之前要复查HBV DNA，通过这种方式不仅能了解抗病毒疗效，还能合理预测出HBV母婴传播的风险。以预防母婴传播为目的的妊娠期抗病毒治疗，建议分娩当日停药，并鼓励母乳喂养。孕期每1～2个月随访肝功能，查看有无活动性肝炎。肝脏自我修复在夜间22点左右，建议在此时间之前休息；饮食宜清淡，适当进食新鲜蔬果，以及瘦肉、鱼、蛋等高蛋白饮食，提高机体抵抗力。（2）如果孕妇HBV DNA＜2×105 IU/ml，则预示着HBV母婴传播的概率偏低。通常对孕妇娩出的新生儿接种乙肝疫苗进行+ HBIg免疫，就能取得预防乙肝的效果，无需给予抗病毒治疗。（3）对于超出妊娠28周第一次就诊的孕妇，如血检发现HBV DNA≥2×105 IU/ml ，推荐尽早接受抗病毒治疗。

分娩及新生儿护理

分娩方式

分娩方式与HBV母婴传播风险之间并没有显著关联性。通过剖宫产方式分娩并不会降低母婴传播HBV的概率，所以不推荐依照HBV DNA水平或HBeAg阴阳性选择顺产或剖宫产分娩方式，而应严格遵守国家规定的分娩技术标准保证孕妇及新生儿身心健康。

新生儿护理

新生儿被娩出来后，要即刻移到復苏台，离开母血污染的环境后完全擦拭。医护人员应具备实际的工作经验和相应的医护能力，在最佳时机清理新生婴儿身体皮肤组织粘连的血液、异物及部分羊水，并使用合理的医护器具保持婴儿鼻孔、口腔呼吸畅通。值得注意的是，在疏通环节，医护人员应尽量减少新生儿皮肤损伤，尽可能先注射HBIg，再进行其他注射治疗等；处置脐带前，要二次清洁脐带表层滞留的血液等污物，严格按照产科操作规程安全断脐。

婴儿免疫

HBV能够侵入人体各个通道并进入血液循环，抵达肝脏形成复制区域，历时约3 d。HBIg能够实现对病毒的即刻清除，基本上不会形成时间差；而乙肝疫苗进到体内进行免疫反应生成抗体大概需要4 d，而且第一、二、三针就产生抗体的概率分别是30%～50%、80%、90%左右。

新生儿免疫接种被当前国内外临床公认为是阻断母婴传播HBV路径的有效办法。如果新生儿母体HBsAg检测阳性时，那么掌控好第一剂乙肝疫苗和HBIg的接种时间非常重要。建议在新生儿出生后12 h内，要尽早完成乙肝疫苗与HBIg的联合免疫。如母体HBsAg呈阴性，新生儿要在出生12 h内尽快接种第一剂乙肝疫苗。

新生儿的免疫接种

（1）HBsAg阳性母体的新生儿：出生12 h内接种乙肝疫苗10 μg/0.5 ml 与HBIg100 IU，1与6月龄分别注射1针疫苗10 μg/0.5 ml。（2）HBsAg定性不明确母体的新生儿：临床依照母体HBsAg呈阳性处置，新生儿在出生12 h内进行免疫接种，具体接种方案同HBsAg阳性母体的新生儿，同时尽早对母体HBsAg进行定性检测。如果确定母体HBsAg为阳性，则要严格按照规程定时为新生儿注射乙肝疫苗。（3）HBsAg阴性母体的新生儿：在出生12 h内、1月龄与6月龄时分别接种一针乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。

疫苗延迟接种的处置

为了使婴儿乙肝免疫接种的整体效果得到保障，一定要严格按照“0-1-6免疫程序”进行接种。尤其针对HBsAg检测呈阳性母体的新生儿，尽量做到不延期接种。如果新生儿自身存在特殊状况，无法如期接种疫苗，可以适当延迟接种，但最长不可以超过3个月，再重新按“0、1、6月”方案全程接种3针乙肝疫苗。