浅谈维生素D缺乏性佝偻病

叶赣辉

维生素D是一组脂溶性类固醇衍生物，具有重要的生理功能。维生素D缺乏性佝偻病为缺乏维生素 D引起体内钙磷代谢异常， 导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病，是维生素D缺乏发展最为严重的阶段。

血25-（OH）D水平对维生素D缺乏的诊断价值

血清（浆）25-（OH）D是胆固化醇和麦角骨化醇经肝脏25-羟化酶作用后的衍生物。其在血中的浓度是反映机体维生素D代谢的重要指标，也是反映维生素D 营养状况的最佳指标。

对于血25-（OH）D理想水平尚有争议。一般认为，血25-（OH）D水平大于50 nmol/L，能预防继发性高PTH血症和碱性磷酸酶水平升高。目前建议儿童血25-（OH）D的适宜浓度为＞75 nmol/L。介于52.5～72.5 nmol/L 之间为维生素D不足；≤50 nmol/L为维生素D缺乏；≤12.5 nmol/L为维生素D严重缺乏；100～150 ng/ml为维生素D过量；150 ng/ml以上为维生素D中毒。

维生素D的补充方式

维生素D制剂以口服为主，剂量大小、疗程长短、单次或多次、途径口服或肌注应根据患儿具体情况而定。必须注意的是，维生素D缺乏的治疗不仅仅是为了消除相关症状体征，还应满足身体所需。如口服困难或因腹泻影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，肌注维生素D 15 万～30 万U，1个月后随访。如症状、体征、实验室检查均无改善时，应考虑其他疾病；同时应避免高钙血症、高钙尿症及维生素D过量。3个月后改为预防量。注意肌注给药方法不宜用于婴儿，因其没有足够的脂肪储存维生素D，而且肌层薄、血管多， 注射维生素D的吸收差，可导致局部肌纤维损伤出血。

佝僂病的治疗

佝偻病是维生素D缺乏的极端病例，发病高峰在3～18月龄，临床表现包括一般非特异性症状、骨骼特征性改变和其他系统改变。佝偻病分为维生素D缺乏（亚临床型佝偻病）及临床型佝偻病。临床型佝偻病又分为活动早期、活动期、恢复期、后遗症期。

维生素D缺乏（亚临床型佝偻病）

存在维生素D缺乏，但没有明显的骨骼或钙代谢异常。25-（OH）D≤11 ng/L或27 nmol/L，无特征性临床症状体征，或有非特异性神经精神症状，如多汗、夜惊、易激惹等。亚临床佝偻病如发生在新生儿期，表现为血钙水平正常，25-（OH）D水平下降，血PTH，1，25-（OH）2 D、AKP浓度升高。

临床型佝偻病

（1）活动早期：症状表现为多汗、夜惊、不安，体征可有枕秃；生化提示25-（OH）D降低、AKP增高、钙磷乘积降低；X线检查正常或轻微改变。（2）活动期：症状表现为多汗、夜惊、面色苍白、肌无力，  体征可有颅骨软化、方颅、串珠肋、赫氏沟、鸡胸、O型腿、X形腿；生化提示25-（OH）D降低、血磷、钙均降低，AKP活 性更高；X线检查显示临时钙化带消失、骨骺端毛刷状。（3）恢复期：症状表现为多汗、夜惊、不安，体征好转，不再恶化，运动功能恢复；生化提示25-（OH）D、血磷、血钙、AKP趋向正常；X线检查显示临时钙化带恢复。（4）后遗症期：上述症状完全消失，遗留骨骼畸形，生化检查完全正常，X线呈治愈型改变。

临床型佝偻病按照严重程度，分为轻度、中度和重度。（1）轻度：多汗、夜惊、不安，X线见干骺端临时钙化带模糊，有较明显的骨骼体征，如鸡胸、赫氏沟、颅骨软化、枕秃、轻度串珠肋，其他系统改变不明显。（2）中度：多汗、夜惊、不安、方颅、枕秃、串珠肋，前囟闭合延迟、轻度贫血、  肌肉韧带松弛；X 线见典型的活动性佝偻病改变及严重的骨骼畸形。（3）重度： 除上述症状及骨骼改变更加明显外，胸廓和下肢畸形更重，生长发育受影响，生长落后，贫血更明显， 肌肉韧带更松弛，运动、免疫功能低下；X线见典型的活动性佝偻病改变及严重的骨骼畸形。

维生素D缺乏性手足搐搦症

维生素D缺乏性手足搐搦症是维生素D缺乏性佝偻病的伴发疾病之一，患儿往往有佝偻病的神经精神兴奋症状，如多汗、易惊、易激惹、烦躁、睡眠不安等；还可出现面神经征、腓反射阳性、陶瑟征阳性。此病多见于冬春季节、日照不足、感染、发热、饥饿时。

维生素D缺乏性手足搐搦症首先要看是否出现惊厥或手足搐搦，婴儿以惊厥最关键。有连续几次惊厥而无传染病症状与体征，首先考虑本病。结合血清游离钙降低（总血钙＜1.75～1.88 mmol/L，离子钙＜1.0 mmol/L），应高度怀疑。值得注意的是，有的患儿虽然总血钙正常，也不能轻易排除维生素D缺乏性手足搐搦症的诊断，因总血钙不能代表血中离子钙。而25-（OH）D明显降低对佝偻病诊断有一定价值。

诊断该病首先应做好惊厥的鉴别。 在新生儿时期，要特别注意产伤、先天性疾病及感染等因素，需与各种急性病发作时的脑症状、脑炎、脑膜炎婴儿痉挛症、低血糖等鉴别；儿童期还需增加与癫痫、甲状旁腺功能低下的鉴别。此外还有喉部梗阻和手足搐搦相关疾病鉴别诊断。

维生素D缺乏性手足搐搦症急救处理

因惊厥可致患儿呼吸停止，喉痉挛更危险，因此维生素D缺乏性手足搐搦症的治疗首先是急救，消除惊厥或喉痉挛等危险症状。国外常用抗惊厥药物是劳拉西潘，国内常用的是安定或咪达唑仑。保持呼吸道通畅，治疗喉痉挛时则先将患儿舌尖扯出，必要时气管插管；同时迅速补充钙剂，不可因等待血钙测定而延迟钙疗法。将葡萄糖酸钙由静脉注入，每天1～3次，必要时连续2～3 d，若痉挛停止，即改成口服钙剂。要强调的是，静脉注射葡萄糖酸钙时，必须应用小针头，以等量生理盐水或10%葡萄糖注射液稀释1～2倍，然后缓慢注入，时长在10 min或更久。如果静脉注射速度太快，大量钙剂将会由尿排出，导致疗效降低；同时还可因暂时性血钙过高而致心脏传导阻滞， 甚至发生意外，建议在注射时进行心脏监测。钙剂切勿皮下注射或肌肉注射，否则会导致皮肤硬肿及腐烂、坏死等。有学者建议在注射葡萄糖酸钙时，口服氯化钙以增强疗效，待惊厥停止后，口服维生素D治疗。