脑子里的“定时炸弹”

张跃欣

颅内动脉瘤，又称“脑动脉瘤”“脑血管瘤”，是由于血液的冲流，使血管壁的正常组织发生变化，并形成异常突起。颅内动脉瘤多发生于颅内动脉分支部位，因其血液流动比较快。颅内动脉瘤所致的出血及严重的脑血管痉挛是造成高死亡率的主要因素，因此被称为脑子里的“定时炸弹”。为了让大众更好地了解该病，本文进行分析与科普。

颅内动脉瘤具体是什么

实际上，颅内动脉瘤不是什么真正意义上的肿瘤，只是因为血液不停地冲流，导致脑部动脉壁的软组织膨胀。压力过大、情绪激动、劳累、用力排便、上楼、性生活等都会引起血压升高，引起脑动脉瘤破裂，从而危及生命。根据不同的特征，可以将颅内动脉瘤分为多个类型。比如根据病因，可分为先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤以及动脉硬化性动脉瘤；根据形态，可分为囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤以及不规则型动脉瘤。体积较小，且没有破裂的颅内动脉瘤一般不会有显著的临床表现；如果体积较大的，就会对周围的血管、神经等造成压迫，导致头痛、头晕、视物模糊、半侧脸麻木等症状；如果是颅内动脉瘤破裂、渗出、出血，情况比较紧急，会出现头晕、意识模糊、偏盲、感觉障碍、休克等症状，要立即入院急救。

引起颅内动脉瘤的原因

颅内动脉瘤的发病原因尚没有明确，主要认为有先天性因素和后天性因素两种。

先天性因素指脑动脉管壁厚约为其他同管径动脉的2/3，周围无组织支撑，但需承受的供血较多，特别是在动脉分支处。血管壁中层缺乏弹性纤维，平滑肌很少，而血管的分支最容易受到血流冲击，这与臨床上最多见的分支动脉瘤向血流冲击的方向突出有关。动脉瘤的发生与管壁中层有裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育异常或缺陷（例如内弹力板和中层发育不良）等有较大关系。先天性动脉发育不良不但可以发展为囊性动脉瘤，还可以发展为梭形型动脉瘤。

后天性因素包含动脉硬化。因为动脉壁的粥样硬化会破坏弹力纤维，使血管壁变得脆弱，无法承受较大的压力；硬化会导致动脉中的营养血管阻塞，导致血管壁退化。40～60岁是动脉硬化的高发期，也是最容易发生动脉瘤的年龄段，充分证明两者之间的联系。感染性动脉瘤约占全部动脉瘤的4％，说明感染也是诱发动脉瘤的因素之一。由于异物、器械、骨片等直接损伤动脉管壁，或牵扯到血管，导致血管软化，造成管壁薄弱，从而形成真性或假性动脉瘤。动脉瘤还可以见于颅底血管畸形、脑动静脉畸形、脑动脉闭塞、颅内血管发育不良等。除了以上几种原因，血流动力学的影响也是一个重要的因素。动脉瘤的发病机制主要是由于动脉瘤一旦形成，往往会发展为更严重的程度，高血压就是造成动脉瘤体积增大的主要原因。颅内动脉瘤与一般的动脉瘤破裂不同，通常会大量出血，患者会在数分钟内失去意识，并很快会因大脑损伤死亡。紧张、激动、血压突然升高、大便用力、重体力劳动、性生活等都是导致动脉瘤破裂的主要原因。

如何发现这颗“定时炸弹”

以往，脑动脉瘤的诊断需要经腹股沟动脉穿刺，然后通过导管进入大脑，进行数字减影脑血管造影（DSA）或是腰部穿刺的脑脊液检查。但这两种检查方式都具有创伤性。现如今，随着影像技术的发展，脑动脉瘤的诊断可以采用无创性的“CT”或“MRA”进行，从而极大地减轻患者的痛苦。CT可以帮助确定患者颅内动脉瘤的大小及位置；MRA可从多个角度，准确观察到颅内动脉瘤的位置与载瘤动脉的情况。CT血管造影和MRA有助于临床的诊断，但由于是血管造影，会出现一定的图像失真问题，因此，临床应根据患者的具体情况选择最适宜的诊断方式。

如何拆掉这颗“定时炸弹”

有学者认为，大部分的动脉瘤可通过血管内介入进行治疗。只有部分动脉瘤太小，不能插入微型弹簧圈，或者处于血管末端而不能触及微导管的患者，需要进行手术夹闭。

开颅夹闭手术

开路夹闭手术被认为是目前治疗颅内动脉瘤最有效的方式。有学者认为，只要是Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅱ级、动脉瘤形状、位置适合手术夹闭、重要脏器的功能能耐受手术等，都可以实施开路夹闭手术。位于前交通、后交通和大脑中动脉瘤的患者，可选择患侧翼点或扩大翼点入路；在脑后、基底动脉分叉处、小脑上动脉等部位，可应用颞下入路；小脑前下和小脑后下动脉，可应用正中枕下入路。此种手术方式可以有效预防动脉瘤的再次破裂。即使出现再破裂，可通过对载瘤动脉的阻断，夹闭动脉瘤。此外，还能够有效清除颅脑内的积血或血肿，防止脑血管痉挛，缓解颅内压增高。但由于手术部位较为特殊，手术难度、风险和创伤较大，可能会引起并发症，不利于机体功能的康复，甚至在一定程度上损伤脑组织，进一步加重脑缺血。

血管内介入治疗

血管内介入治疗目前使用最广泛的是可电解脱卸的微型弹簧圈。在此之前，这种弹簧圈表面无生物膜，需要进行密集的栓塞。目前已研制出一种新型的生物膜微弹簧圈Matrix，可加速瘤腔内血栓的早期形成。但是这种新型的弹簧圈还没有进行长期的临床跟踪，所以即使使用Matrix，也需要对动脉瘤腔进行致密的栓塞。Onxy是最新推出的一种微弹簧圈，遇血后会慢慢凝结，具有很好的操控性能，可以用来栓塞颅内动脉瘤。目前国内很少使用Onxy，主要用于治疗脑动静脉畸形。血管内介入治疗的优势在于减少动脉瘤再破裂的风险，创伤小，对脑组织的损伤较小，很好地预防了术后并发症的出现。如果患者不具备足够的开颅手术条件，血管内介入治疗便成了唯一的治疗选择。但如果术中栓塞不够，或是出现了动脉瘤的再破裂，就极其不利于患者预后，很容易造成载瘤动脉的闭塞，引起脑缺血的加剧，甚至脑梗死。

结束语

简而言之，颅内动脉瘤作为大脑中的“定时炸弹”，随时威胁着患者的生命健康。要想拆除这颗“定时炸弹”，就需要对颅内动脉瘤进行及时有效的早期诊断和治疗。随着医疗技术的进步，颅内动脉瘤已不再只有单一的治疗手段，而是血管内和开颅术互补，发挥各自的优点，临床可根据实际情况选择最合适的治疗方式。