计划减压联合硝酸甘油对TRI术后桡动脉的影响

夏玮 杜伶俐 朱丽 李琳

摘要：目的 探讨计划减压联合硝酸甘油对经桡动脉行TRI介入术后患者桡动脉的影响。方法 选取2021年1月～2021年12月我院心内科经桡动脉行冠状动脉介入治疗的患者160例为观察对象，随机分为对照组与观察组各80例。对照组采用术后常规穿刺处加压包扎6h，2h减压1次，术后桡动脉穿刺鞘管内注射生理盐水5ml;观察组采用穿刺处加压包扎3h，1h减压1次，联合术后桡动脉穿刺鞘管内注射硝酸甘油200μg。观察两种压迫桡动脉方案对术后出血肿胀情况。结果 两组患者术后3次减压后出血情况比较，P>0.05。两组患者术后3次减压后肿胀情况比较，观察组术后3次减压后肿胀情况优于对照组，P<0.05。结论 计划减压联合硝酸甘油方案能明显降低行TRI术后桡动脉的闭塞率，且不增加出血风险。

关键词：桡动脉闭塞;TRI冠脉介入;出血

近20年来，随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的日益成熟和器械的不断改进，以及微创化介入治疗理念的深入普及，经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗（transradial coronary intervention，TRI）术取得了突飞猛进的发展。与传统的股动脉入径相比，桡动脉入径不仅显著的减少了穿刺部位局部血管并发症的发生率，更为重要的是带来了整体“生理—病理—心理”方面的治疗获益，降低了死亡率及主要心脏不良事件的发生率，尤其对于需要坚持强化抗凝、抗栓治疗的急性心肌梗死患者更具优势。因此，越来越多的心脏介入中心将桡动脉作为PCI的首选入径血管。根据2016年“中国大陆冠心病介入治疗注册数据”显示，我国PCI的总例数已经达到66万，其中TRI 的比例已高达到90.51%，有些经验丰富的心脏介入中心甚至达到95%以上，远高于欧美国家TRI 的应用比例（约50%～60%）。此外，经桡动脉入径处理的冠脉病变类型亦从简单病变逐渐拓展到高危复杂病变，如左主干病变、慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变、严重钙化病变、真性分叉病变等，并取得了较高的手术成功率及良好的治疗效果。

尽管TRI具有上述优势，但由于桡动脉固有的解剖特点（如血管管径相对细小，管壁弹性纤维丰富等）及生理特性（血管壁α1-肾上腺素能受体分布较多、血管平滑肌细胞对各种刺激的反应性高，易痉挛等），在置入、拔除桡动脉鞘管及操纵、旋转指引导管的过程中，一定程度上会引起桡动脉结构及功能的损伤，包括桡动脉闭塞及非闭塞性损伤（如桡动脉内膜撕裂、夹层、痉挛、内皮功能障碍等）。由于桡动脉和尺动脉通过手掌部的掌深弓及掌浅弓形成丰富的侧枝循环，故手掌为双重供血，即使患者术后出现了桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO），亦很少出现手部缺血、坏死及功能障碍等临床症状。然而，无论是桡动脉闭塞或非闭塞性损伤，都有可能限制桡动脉成为再次 PCI 的入径血管或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的动脉桥血管。因此，TRI术中如何减少桡动脉损伤和保护桡动脉内皮功能，以及降低术后RAO的发生率是心血管介入医生需要高度重视的问题。

冠心病是当今世界各国常见疾病，其发病率和死亡率呈不断上升趋势，对我国人民生命健康已构成重大威胁。冠脉介入手术是治疗冠心病的重要手段，桡动脉则是冠脉介入手术的首选途径，相比经股动脉路径介入的方法，经皮桡动脉动脉（Transradial Intervention， TRI）途径的冠状动脉介入诊疗技术（Percutaneous Coronary Intervention， PCI）具有效率高、创伤小、并发症少、恢复快等优点，是诊断及治疗冠心病的主要手段，但术后桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）发生率较高。主要表现为术侧疼痛，查体可见桡动脉搏动减弱，发绀或苍白等症状，至今未发现因手部缺血导致手部功能受损等并发症，但会影响患者再次行冠脉介入入路的选择，目前针对桡动脉压迫止血术后首次减压时间没有明确的规定，且少有相关研究报道是否可通过药物干预RAO的发生率。本研究通过计划减压联合硝酸甘油方案，探讨TRI术后最佳减压时间及不良反应，现汇报如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月～2021年12月我院心内科经桡动脉行冠状动脉介入治疗的患者160例为观察对象，随机分为对照组与观察组各80例。观察组男性45例，女性35例;年龄（62.5±11.5）岁;对照组男性49例，女性31例;年龄（70±9.8）岁;两组一般资料差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均用 5%利多卡因1 ml进行穿刺点局部麻醉，采用塞尔丁格穿刺法，在桡骨茎突上方2 ～3 cm桡动脉搏动最明显处穿刺，进针方向与桡动脉走向一致，角度为 30°～45°，缓慢进针，直至有血液涌出放入导丝，沿导丝再置入6F桡动脉鞘管。

观察组用硝酸甘油200 ?g经动脉鞘管内给药。对照组用0. 5 ml生理盐水经動脉鞘管内给药。TRI或TRA术毕，在拔出动脉鞘管后马上使用纱块叠压。桡动脉止血完全放松前，应注意提醒患者局部制动并保持腕关节伸直。为了促进手部血液循环，应该指导患者经常做松拳、握拳动作，亦可以将穿刺术后的前臂垫高大约25°。压迫止血结束后，碘伏棉球消毒，贴上输液贴，保持穿刺点的干燥与清洁。术后继续使用碘伏消毒，2次/d，连续3 d。

纳入标准：（1）术前双侧手臂活动度正常，皮肤颜色正常，无肢体肿胀、出血者;（2）术中桡动脉穿刺一次成功者;（3）自愿参加本研究并签署知情同意书者。（4）艾伦试验阴性（在按压患者术侧尺动脉时，同侧的桡动脉搏动良好且拇指经皮血氧饱和度至少达到95%）者;（5）两组术后均采用阻断尺动脉血流监测SPO2方法压迫桡动脉。

排除标准：（1）有严重的凝血功能障碍者或出血性疾病者;（2）围手术期接受过同侧桡动脉侵入性操作者;（3）嚴重心肺疾病者;（4）术后使用替罗非班等强效抗凝药物。

1.3 观察指标

比较两组桡动脉闭塞情况、出血情况、肿胀情况。

（1）桡动脉闭塞情况：穿刺术后3d、7d、1月是触诊患者桡动脉。如果触诊桡动脉远端搏动消失，消失则判断为桡动脉闭塞。

（2）出血情况：每次减压后观察10min，采用Christenson改良法标准[1]，判断TRI术后出血程度。无明显出血：穿刺点渗血直径≤2cm;明显出血：穿刺点渗血直径>2cm，前臂血肿直径>2cm或需再次加压止血者。

（3）肿胀情况：每次减压后观察10min，通过测量手体积评价术侧肢体肿胀程度。具体操作方法：将盛装1000 mL温水（水温39～41℃）的量杯（2000 mL、刻度精确至10 mL）平放于患者床边椅子上，协助患者床上坐起，在术侧肢体掌横纹远心侧1 cm处用记号笔做标记，指导术侧手轻握拳状，缓慢垂直没于水中至标记处，平稳后查看水位上升的体积。为保证测量的准确，由两名研究者重复测量后取平均值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22. 0软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验;P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者术后桡动脉闭塞发生情况

观察组患者术后3d，术后7d，术后1月的桡动脉闭塞情况均低于对照组（P<0.05）。

2.2 两组患者术后3次减压出血情况

两组患者术后3次减压出血情况，P均>0.05。

2.3 两组患者术后3次减压肿胀情况

两组患者术后3次减压肿胀数据对比，第一次减压对比，P>0.05;第二次、第三次减压对比，P<0.05。

3讨论

目前认为，桡动脉内膜损伤导致血管局部形成血栓是RI与TRA术后发生RAO的主要原因，在保证穿刺点无出血的情况下，术后应使用适中的力度对穿刺点进行压迫，且压迫时间适当，从而减少因长时间中断桡动脉血流而在局部形成血栓造成RAO。硝酸甘油作为一种血管扩张剂，可以释放NO，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张，可有效减少血管痉挛的发生[2]。王希仟等[3]研究提示，硝酸甘油具有扩张血管作用，且作用时间较迅速且持久。本研究结果显示，采用术后穿刺处加压包扎3h，1h减压1次，联合桡动脉穿刺鞘管内注射硝酸甘油200 ?g，观察组的桡动脉闭塞率明显低于对照组，避免因桡动脉闭塞造成患者再次冠脉介入治疗时桡动脉入路的选择困难。两组术后出血情况无统计学差异;术后肿胀情况，第一次减压无统计学差异，第二次减压与第三次减压对比P<0.05，说明术后提前减压对比常规减压方式均可以达到止血目的，并且在缓解术后肿胀方面优于常规减压方案。

综上所述，计划减压联合硝酸甘油可减少TRA-PCI术后桡动脉狭窄的发生率，安全性高，且患者不良反应低，有较好的临床应用价值。

参考文献

[1] 杨月娥，刘素华，乔宪，等.经皮冠状动脉介入术后穿刺部位出血的相关因素分析及护理[J].当代护士，2015，1：119-122.

[2] 沈刘忠，陈绪军，陈鑫，等.老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者桡动脉抗痉挛药物选择的实验研究[J].中华外科杂志，2010，48（19）：1 488 -1 491.

[3] 王希仟，邵静波，李树新，等.不同剂量硝酸甘油及肝素对经桡动脉冠状动脉介入治疗患者桡动脉痉挛的影响[J].山东医药，2016，56（5）：46 -48.