小剂量联合用药治疗轻中度高血压

陈真林 黄露

在我国，超过2/3的高血压患者需两种或两种以上的药物来控制血压。临床上，越来越多的医生推荐强化降压治疗方案，高血压患者从开始阶段就要采用两种或多种降压药物联合治疗，以获得更好的血压控制效果。

1常用有效的药物联合方案

1.1 利尿剂与ACEI（血管緊张素转化酶抑制剂）合用

利尿剂能激活RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），从而使作用于RAAS的ACEI效果更明显。ACEI能逆转左心室肥厚，对心肾有保护作用;利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担，二者合用特别适用于伴有充血性心衰、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。

1.2 利尿剂与β-受体阻滞剂合用

利尿剂增加肾素分泌、升高血浆肾素活性的作用可被β-受体阻滞剂拮抗。利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可抵消β-受体阻滞剂缩血管及促肾潴钠的作用，增加降压疗效。由于这两类药物对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，还可引起性功能的障碍，所以不宜长期联合应用。

1.3 利尿剂与ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）合用

这两类药物互为补充，在降压疗效和减少不良反应上都显示出良好的作用。利尿剂降低血钾、升高尿酸水平，而ARB能防止血钾流失、降低尿酸水平。小剂量利尿剂与ARB合用是很好的配伍方法。

1.4 利尿剂与CCB（钙通道阻滞剂）合用

CCB降压疗效主要体现在扩张血管方面，这种作用与患者的肾素-血管紧张素系统（RAS）状态也有一定的关系，在对这种状态反应低的患者（如老年人）中可能疗效更好。CCB与利尿剂在药理上虽无显著的协同降压作用，但利尿剂可减轻CCB引起的水钠潴留而造成的水肿现象。

1.5 CCB与ACEI合用

这两类药尽管作用机制不同，但都能降低心血管细胞内的钙水平。除了降压作用外，还具有保护靶器官、逆转心血管重构、不影响糖和脂质代谢的特点，使得这两类药物联合应用非常广泛。

1.6 CCB与ARB合用

降压协同作用：都能使总外周血管阻力减小;不良反应抵消：CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ARB抵消。

1.7 CCB与β-受体阻滞剂合用

双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加心输出量的作用，不仅对降低血压有直接的效果，而且能抵消β-受体阻滞剂的缩血管作用和降低心输出量的影响。同时，β-受体阻滞剂减慢心率的作用对某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用。

1.8 α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂合用

α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂合用可使扩张血管作用加强，是临床上常用的一组搭配。

2联合用药的原则及优点

将具有不同降压机制的药物合用，以发挥每种药物的最大降压作用。如利尿药和β-受体阻滞剂合用，利尿药可以消除β-受体阻滞剂长期应用时所产生的水钠潴留，但可以促使有升压作用的肾素分泌，而β-受体阻滞剂反过来又能轻度抑制肾素分泌，加之这两类药物没有相同或相似的不良反应，价格又很低廉，因此是很好的药物组合，常常作为轻中度高血压患者，尤其是没有明显血糖、血脂、血尿酸等代谢异常者的首选药物组合。

将两种降压药物合用，以消除"代偿作用"。当血压下降时，人体往往会产生一种阻止血压进一步下降的反应，这在医学上称为"代偿作用"，适宜的联合用药可以消除这种作用。如长时间使用中枢性降压药可乐定，会因为降压后肾血流量和肾小球滤过率减少，引起水钠潴留，这种代偿作用会限制药物的降压作用。这时合用利尿药可以消除可乐定产生的水钠潴留，因此具有协同的降压作用。

将两种降压药合用，以减少不良反应或副作用。如钙通道阻滞剂在扩血管、降压的同时，会反射性地引起交感神经兴奋，使心率加快，患者常感到心慌。如果此时合用β-受体阻滞剂，就可以利用其减慢心率的作用，消除钙通道阻滞剂加快心率的不良反应。另外，ACEI类降压药长期服用，有轻度升高血钾及产生水钠潴留作用，当使用排钾利尿药（如氢氯噻嗪）后，既可消除水钠潴留，又有平衡血钾作用，因此也是很好的药物组合。

3如何选用联合降压药物

（1）甲状腺机能亢进或心动过速等交感张力较高的高血压患者，以及血流动力学稳定的慢性心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、快速型心律失常、妊娠或高肾素型高血压患者都宜考虑首选β-受体阻滞剂与其他药物的联合。（2）前列腺肥大或高血脂患者宜考虑首选α-受体阻滞剂联合其他降压药物。（3）充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压、肾功能不全、水肿、低肾素型或盐敏感性患者宜考虑首选利尿剂联合其他降压药物。（4）高肾素型高血压、充血性心力衰竭、心肌梗死后、左室肥厚或扩大、糖尿病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、蛋白尿患者也可考虑首选ACEI（或ARB）联合其他降压药物。（5）老年高血压.周围血管病.妊娠.单纯收缩期高血压.冠心病、心绞痛，颈动脉粥样硬化可考虑首选二氢吡啶类CCB联合其他降压药物。