国内临床医师绩效评价的关键问题确认分析

贾媛 王晨 郑陆林 徐倍 李强

近年来，国内对于临床医师绩效评价工作愈发重视，从2009年国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中将临床医务人员综合绩效考核作为现代公立医院运行机制的重要组成部分开始，国家在历次有关公立医院改革的重大政策中，做好临床医务人员绩效评价都是作为重点工作提及。对于临床医师绩效评价，学界已经进行了大量研究，包括医师绩效评价指标构建、医师绩效评价方法以及绩效评价结果的影响因素分析等。现有研究从操作层面对于如何执行医师绩效评价提供了充分借鉴，但对于临床医师绩效评价现存问题及国家的改革和学界的相关操作范式并无确切定论。我们在梳理临床医师绩效评价相关政策的基础上，集中研究近10年来公开发表的文献中关于临床医师绩效评价存在的问题，形成问题饱和化清单，运用关键问题确认方法确认国内临床医师绩效评价领域存在的关键问题，以便针对性地为即将开展的临床医师绩效评价改革案例研究提供策略建议和实践参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

探析临床医师绩效评价的现状和问题，以“医师”&“绩效评价”or绩效考评or“绩效考核”为主题词在中国学术期刊全文数据库(CNKI)中检索2010年—2021年的相关文献，共检索到633篇。剔除无法全文下载的文献、重复文献及会议论文等非学术文献，剔除研究对象为医技或护理人员等非临床医师类的文献，并通过文献标题进一步精确筛选后共得到文献96篇。同时在国家卫生健康委、人力资源和社会保障局等相关政府网站检索人才评价、医师绩效评价等政策文件，进行阅读梳理。

1.2 研究方法与步骤

1.2.1 政策梳理。归纳近年来医师绩效评价的政策文件，对发布年份、相关部委及其中的具体内容进行归纳总结，明确国家和地区对医师绩效评价的政策导向和要求。

1.2.2 形成问题系统。建立关于临床医师绩效评价的文献评阅库，精读、分析和记录文献对相关问题的表达，并对问题进行归纳和分类。运用文献边界分析，绘制问题的饱和曲线图，确定问题数量，形成国内临床医师绩效评价工作问题系统。

2 研究结果

2.1 国内医师评价的政策文件梳理

近年来，随着国家医药卫生体制改革的深入推进，并基于现代医院管理、城市公立医院综合改革及健康中国的战略视角，国家和社会各界越来越重视医师评价工作，国务院、卫生行政、人社等相关部门关于临床医师评价相关的政策文件陆续发布，提出要改革医疗卫生人才评价制度，指出应针对不同岗位、不同职级医务人员实施分类考核评价，临床医师评价应重点考察医疗医技水平、实践操作能力和工作业绩，突出岗位工作量、医疗质量、费用控制、行为规范、医德医风及患者满意度等多维度人才评价指标，克服唯论文、唯职称、唯学历、唯奖项的倾向，并将评价结果作为岗位聘用、职称晋升和薪酬发放的参考依据。2019年全国三级公立医院绩效考核再次强调人才队伍建设的重要性。现代医院管理制度更是将医师职业道德和医德医风评价摆在突出位置。以上政策文件的出台，为不同专业、不同岗位的临床医师评价工作提出了较为宏观和充分的理论依据和政策保障，明确了临床医师评价研究重点应全面考虑基本素质、临床业绩、服务质量、医疗费用、行为规范、医德医风等多个方面，但具体的指标设置及要求未见提及。

2.2 文献边界分析

边界分析法主要用于判定问题的边界，其内涵是指随着研究文献数量增加，问题不会随之增加的时候，可以认为问题的边界界定完成。通过逐篇阅读本研究检索的96篇文献，全面收集和整理各文献中作者提及的关于医师绩效评价的问题，对问题进行总结归纳，形成文献评阅库，描绘政策问题饱和曲线。首先是文献基本情况，本文搜集的96篇文献，从时间分布上，可以看到2015年—2018年间是临床医师绩效评价研究的高峰期，其中2017年发表的文献最多有17篇。进入2021年，相关研究文献数量再次攀升，见图1。

图1 国内医师绩效评价相关文献时间分布

从文献来源的分布上看，数量最多的是硕士、博士学位论文，共26篇，其次刊发数量最多的位列前3位的期刊分别是《中国医院管理》11篇，《中国医院》10篇，《中国病案》4篇，均为核心期刊。由此可以看出，临床医师绩效评价得到了学界的高度重视，见表1。

表1 国内期刊有关医师绩效评价部分文献来源分布

随着文献数量的增加，归纳所得问题的增加速度逐渐变慢，当评阅至59篇的时候问题增加至41个，达到顶点；之后随着文献数量增加，评阅问题的数量不再增加，可见我国临床医师绩效评价工作存在的问题已经趋于穷尽，问题收集基本饱和，发现国内医师绩效评价大致存在41个问题，见图2。

图2 国内医师绩效评价问题评阅饱和曲线

将文献中提及的问题进一步分析，最终提炼成为18个问题，问题归类主要表现在评价体系建立、评价指标设置、评价流程组织和评价结果运用4个方面。形成国内临床医师绩效评价工作问题系统，详见表2。

表2 国内临床医师绩效评价工作问题系统

2.3 关键问题确认

本部分的内容旨在论证国内临床医师绩效评价工作存在的关键问题，包括判断问题重要性、明确问题严重性、综合分析得出问题解决的优先顺序。

2.3.1 问题重要性。通过文献梳理得出的18类问题，邀请7位卫生管理领域的专家按9级标度法分别对问题的重要性进行两两比较评价，并根据专家咨询结果构造判断矩阵，运用层次分析法进行计算和分析。

2.3.2 问题严重性。根据上式可以计算得到国内临床医师绩效评价18类问题的严重程度指数，并得到其严重程度排序。

2.3.3 问题解决的优先顺序。①聚类分析结果，根据重要且严重、重要而不严重、严重而不重要、既不严重也不重要的原则，对18个问题进行聚类分析，得出重要且严重的问题共有5个，分别是问题2、5、9、12、16，严重但不重要的问题有4个，重要但不严重的问题有4个，不重要且不严重的问题有5个，见图3。②问题内部优先顺序，为进一步明确18类主要问题的优先解决顺序，还需综合计算每类问题的重要性指数和严重性指数，计算变异系数反映各指标的相对变化程度。结果为重要性指数(I)的变异系数为0.0276，严重性指数(S)的变异系数为0.0312，加权平均后得出重要性指数权重为0.4696，严重性指数权重为0.5304，问题优先解决指数R=(0.4696*I+0.5304*S)/2）。同时，为便于比较，将所得指数进行了标化处理，最终得到各个问题的优先解决指数。具体见表3。

表3 国内临床医师绩效评价主要问题的优先解决顺序

图3 问题重要性与严重性聚类分析象限图

2.4 关键问题

根据政策问题确认的基本原理，重要且严重的问题被认为是关键问题。基于此思路，认为以下5个问题应是国内医师绩效评价的关键问题：问题2“科室之间的技术含量和风险系数存在差异，欠缺不同专科医师之间的标准化评价方法”；问题5“评价工作有人为痕迹，有较强主观性，科学性、客观性欠缺”；问题9“评价缺乏延续性，为了评价而评价，流于形式”；问题12“评价指标重科研和论文，轻临床技能和医疗质量”；问题16“现有侧重于医师的工作产出、工作量和时间，系统化不足”。

2.4.1 科室间技术含量和风险系数存在差异，欠缺标准化评价方法。由于临床医师业务范围广，涉及学科多，技术含量高，专业种类多，一直以来医师评价工作是医院管理中的难点问题。此外，不同科室间的工作性质、方法及重点各有不同，如何进行标化，建立相对统一的评价原则，是一个非常复杂的问题，需要在共性指标的基础上，构建个性化方案来实施差异性评价。

2.4.2 评价工作有较强主观性。传统的医师评价多是自我评价、群众评价或领导评价的经验式评价，对医师评价的指标体系构建和指标权重赋值方面的主观性较强，缺乏规范、量化的标准，也缺乏足够的数据支持，这也就造成了评价工作缺乏客观公正性。

2.4.3 评价缺乏延续性。医师评价作为医院管理的基础工作，也是一项长效、长期和常态的工作。但目前医师评价机制尚不健全，在实际执行过程中，大多在评价工作结束后缺乏对评价结果的有效保存，无法对历次评价进行横向或纵向分析。同时，由于数据获取耗时耗力，做到实时、日常评价也十分困难。在单体医院开展的评价工作更加无法做到横向、面上比较。

2.4.4 评价指标重科研和论文，轻临床技能和医疗质量。尽管目前临床医师绩效评价得到越来越多的关注，但绩效评价研究的核心概念有所重叠，不同类别指标存在交叉现象，这也限制了绩效评价体系的完善，阻碍了绩效评价研究的发展。国内临床医师绩效评价存在“重论文、轻实践”的情况，评价内容也主要局限在学历、资历、论文、课题等方面，对临床技能的关注度不足，同时缺乏医疗质量评价指标的设置。

2.4.5 绩效评价指标系统化不足。医师绩效评价体系的建立和实施较为复杂，这也导致了现有研究对医院绩效管理的关注较多，对医师个人层面绩效评价指标较少。此外，现有关于临床医师绩效评价的研究多关注医师的工作产出，也就是工作量和工作时间，对医师个人能力的综合评价尚不能体现。同时，没有形成系统化的理论实施体系，因而缺乏科学性、规范性和可操作性。

3 讨论

通过分析国内临床医师绩效评价方面的学术论文，本研究确认了临床医师绩效评价中的5个关键问题，进一步提炼可以归纳成3个问题。首先是评价的标准化问题，如何平衡好科室之间的技术含量和风险系数存在差异；其次是评价的结果反馈与应用问题，需要确保评价的延续性；第三是指标体系的问题，一方面指标体系客观可量化性不强，另一方面现有的评价指标对工作量、科研论文等工作产出的倾斜过重，对临床技能、医疗质量等综合能力的评价涉及不多。

3.1 应注重绩效和胜任力综合评价

临床医师绩效评价指标体系设置不合理是学界普遍关注的问题。腾怀金等结合实践经验指出，目前对医师评价的研究多集中在某一个侧面，如医师技能考核、医疗服务质量评价、医德医风评价、费用控制评价等，医师个体综合量化评价方法的研究尚无成熟的经验和做法。医生的工作绩效除了应具有绩效奖励的激励作用，在人员队伍构建上，还应能让具备合适职业资质的医师在合适的岗位上，其实这是更加重要的要素，也就是除了工作绩效评价之外，合理的胜任力评价同样重要。未来，将胜任力与绩效评价相结合，建立更加综合客观的评价体系，不失为一个值得探讨的方向，同时也是提高用人单位综合绩效水平的有效方式。

3.2 绩效评价结果的反馈和应用仍有待重点改进

绩效评价的目的就是为了绩效改进，当前绩效评价反馈流于形式，除了应用于发奖金，真正反映到绩效改进上的作用还很小。应建立健全绩效评价成果反馈机制，充分发挥沟通作用，评价主体、客体之间就绩效评价结果中反映出来的问题进行沟通，以便制定或修正被评价者的工作目标，从而将评价结果与临床医师个人能力的开发有机地结合起来。

3.3 实现不同科室及不同医院间的标化可比是值得关注的重点

对于标化的案例研究可获得的比较少，但通过分析发现，这一问题实际上非常关键。不同临床科室之间，不同医院的同一临床科室之间，如何实现统一标化，实现数据的横向纵向可比较，对于搭建区域性的临床医师绩效评价机制具有重要意义。今后在国家政策导向前提下，应当更加深入、细化、系统、整体地从临床医师评价的内涵入手，通过整合更完善的信息系统、更丰富的临床医师诊疗大数据、更凝聚的管理体制、更优质的专家资源，建立一套全面、综合、科学，且具有行业共识、可推广的评价指标体系，实现横纵向、实时化比较，注重反馈与绩效提升，建立全过程绩效管理体系，这些都是今后改进绩效评价的工作重点。