基于灰色关联度分析法的四川省人均卫生费用影响因素研究

袁晨杰 田侃

近年来，随着我国卫生事业的发展，医疗保险覆盖面不断扩大、医疗资源数量及质量稳步提升，与此同时，疾病谱、死亡谱的改变，使得居民的卫生保健需求也在逐渐增加，卫生费用不断增长。在此背景下，合理利用和控制卫生费用影响着健康中国战略的实施。人均卫生费用直接反映了一个国家或地区居民卫生服务保障水平，受到经济发展、人口结构、医药费用及疾病谱变化等多方面因素综合作用，是评价卫生总费用公平性的重要指标。根据《“健康四川2030”规划纲要》的内容，四川省仍处于攻坚克难阶段，卫生健康事业仍然是四川省经济社会发展中的短板。本文通过灰色关联模型分析四川省人均卫生费用及其影响因素，探索各类影响因素与人均卫生费用的关联程度，为四川省提升卫生总费用公平性、优化四川省卫生资源配置提供借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究选取了国内外相关人均卫生费用影响因素研究指标，数据来自于2012年—2020年的《中国统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》，部分省级层面数据来自《四川统计年鉴》《四川卫生健康年鉴》。部分收入消费指标选用了2012年—2020年《中国社会统计年鉴》有关数据。根据已有文献研究和专家意见，主要选择了经济因素、人口因素、筹资结构、卫生资源、医疗服务利用相关5大因素的13个指标，即参考数列X人均卫生费用（元），经济因素包括X人均GDP（元）、X城镇居民可支配收入（元），人口因素X65岁及以上人口占比（%）、X城镇化率（%）、X肺癌死亡专率（每10万人），筹资结构包括X政府卫生支出（亿元）、X社会卫生支出（亿元）、X个人卫生支出（亿元），卫生资源因素包括X每千人口卫生技术人员数、X每千人口医疗机构床位数，医疗服务利用包括X医疗卫生机构就诊人次数（万人/次）、X门诊病人人均医药费（元）、X出院病人人均医药费（元）。

研究中的同一指标来自同一统计年鉴，由此保证了同一指标数据的来源和统计方法一致。此外，本研究仅涉及不同比较序列与参考序列人均卫生费用之间的序列曲线密切程度进行关联度分析，且参考序列选用人均卫生费用，以消除人口作为混杂因素对关联系数的影响，并不涉及不同数据之间的关联分析产生由于统计口径不一致所造成的误差。

1.2 研究方法

灰色关联分析是灰色系统理论的一个分支，其原理是通过对动态过程发展趋势的量化分析，根据序列曲线的几何相似程度来判断其联系是否紧密。应用灰色关联分析方法具有所需样本较少、运算简便、检验容易的优势，且不会出现定量结果与定性结果不符的情况，可以弥补回归分析、主成分分析等数理统计方法进行系统分析导致的问题。因此，灰色关联分析是一种判断受到多种影响因素的事物和现象从整体观念出发进行综合评价的较好方法。本研究将数据输入Excel，假设数列为X，影响系统行为的比较数列为χ(=1, 2, ···, 13)。时间序列为2011 年—2018 年，=1, 2, ···, 8。其基本公式及计算步骤如下：

2 结果

2.1 指标基本信息

四川省人均卫生费用相关各项指标基本情况见表1。在2011年—2018年间，X四川省人均卫生费用逐年增加，由1 516.80元增加到3 900.12元，为原来的2.57倍，年均增长率为13.13%，2011年—2015年间年均增长率为14.89%，2016年—2018年间年均增长率为9.81%。由此可以看出，近几年四川省人均卫生费用增长速度在放缓。2002年—2018年间，X人均GDP年均增长率为8.85%，其平均弹性系数为1.77，即人均GDP每增加1.00%，人均卫生费用增加1.77%。此外，X每千人口卫生技术人员数年均增长率为5.90%，X每千人口医疗机构床位数年均增长率为7.44%。结果表明，四川省经济水平不断发展，筹资结构不断优化，卫生资源逐渐丰富完善，随着人们生活水平和卫生条件的改善，人均卫生费用逐年增长。但X肺癌死亡专率随吸烟等不良生活方式和各种现代环境因素的影响在不断上升。

表1 2011年—2018年四川省各项指标基本情况

2.2 无量纲化结果

表2 2011年—2018年初值化结果

2.3 求差数列结果

表3 2011年—2018年求差数列结果

2.4 灰色关联度及排序

根据上述灰色关联系数的公式，结合四川省2011年—2018年间的各项指标数据，计算出13项影响指标与人均卫生费用的关联度和关联序。表4结果显示，本研究所选取的13项指标的灰色关联度都大于0.6，也就意味着参考数列与比较数列之间有较大的关联性。选取的比较数列较为科学，各指标与人均卫生费用灰色关联度排序依次为政府卫生支出、个人卫生支出、人均GDP、城镇居民可支配收入、每千人口医疗机构床位数、门诊病人人均医药费、社会卫生支出、每千人口卫生技术人员数、出院病人人均医药费、肺癌死亡专率、医疗卫生机构就诊人次数、城镇化率、65岁及以上人口占比，即＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞＞。

表4 灰色关联结果

3 讨论

3.1 经济因素与四川省人均卫生费用关联度强

经济因素与四川省人均卫生费用的关联性较强。其中人均GDP关联度达到了0.745，由此可见，人均GDP与四川省人均卫生费用存在着较强的关联性，这与国内许多学者的研究一致。城镇居民可支配收入的关联度类似，年均增长率为8%。四川省人均GDP和城镇居民可支配收入的持续增加说明了经济发展促进了医疗服务的普及，居民的健康意识也在开始转变，居民的健康投入增多，如在医疗保健等卫生服务方面的消费增长。从卫生费用的弹性系数来看，四川省人均卫生费用的增长速度明显高于人均GDP和城镇居民可支配收入的增长，平均弹性系数也在变大，这也说明四川省居民逐年在健康和卫生领域的支出增长且购买力在提升。四川省在保障居民合理医疗需求得到满足的同时，加强对于医疗机构费用的监管，促进了四川省卫生费用人群受益的公平性。

3.2 人口因素与四川省人均卫生费用关联度较低

人口因素3项指标与人均卫生费用的关联度较低。其中65岁及以上人口占比在所选的指标中关联度最低，仅为0.605。第七次全国人口普查数据中，四川省65岁及以上人口占常住人口的比重已超过14%，进入了深度老龄化社会。健康资本存量的变化受到年龄变化的影响，老年人为维系健康资本存量需要更多的医疗服务。然而本研究结果显示，人口老龄化和城镇化率是关联度最低的2个指标。这可能反映出四川省针对老年人的医疗服务存在缺口，使得老年人潜在的医疗服务需求受到经济水平、医疗服务的可及性等影响。同时老年人在健康保险支出方面的自我感知程度更高，依赖政府卫生支出的投入，与研究结论中X政府卫生支出的上涨吻合。也有研究证明，四川省65岁及以上老年人的治疗费用的家庭卫生支出占比为34.43%，低于全国其他省份横向研究水平，证明存在由于需要自费而无力承担或者为了省钱而存在“有病不医”的现象。城镇化率与人均卫生费用关联度为0.622，与四川省人均卫生费用关联度也较低。这与四川省城镇化率低于全国平均水平，农村居民的经济水平和卫生服务可及性处于劣势有关。有学者从全国卫生总费用影响研究入手，得出城镇化率对西部地区人均卫生费用影响不显著的结论，本研究结论与其类似。此外，肺癌死亡专率关联度为0.638，关联序排第10。关联度较低可能由于本研究纳入的慢性疾病病种数量有限。但肺癌是四川省发病率和病死率最高的病种，而慢性病防治费用造成较高的疾病经济负担。有学者从四川省肺癌筛查与吸烟行为改变的角度研究，发现对于肺癌高危人群的筛查对戒烟率具有积极作用。综上所述，四川省需要加大开展对于居民尤其是农村居民和高危人群的健康教育和慢性病预防筛查等卫生投入，构建以预防为主导的慢性病防控体系，从而减轻因慢性疾病带来的卫生费用负担。

3.3 筹资结构因素与人均卫生费用关联性明显

根据表4结果显示，政府卫生支出是四川省人均卫生费用的最主要影响因素，其关联系数高达0.846，说明四川省人均卫生费用的上涨与政府卫生支出存在着密切关系。四川省政府卫生支出年均增长率为10%，与个人卫生支出和社会卫生支出的年均增长率相比更低，2011年—2018年政府卫生支出占卫生总费用的占比在逐渐减少。说明人均卫生费用与政府对医疗卫生服务、医疗保障等方面的投入水平和支持力度在不断扩大。“十二五”期间，四川省政府认真落实国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制机制改革规划暨实施方案》所提出的逐年提升政府卫生支出占卫生总费用的比重，从而减轻居民个人基本医疗费用支出的负担的要求。2016年以来，我国经济进入“新常态”，四川省政府卫生投入受经济增速放缓影响比重小幅度回落，更加注重卫生事业发展的协同性和稳定性。政府的卫生投入很大程度上影响到人均卫生费用的变动，从而改善着卫生总费用的公平性，需要建立长效稳定的政府卫生投入机制，提高政府卫生投入资金的使用和配置效率。个人卫生支出关联度也达到了0.833，关联序为第2，说明居民的个人卫生支出比例很大程度上与人均卫生费用相关。2015年以来，个人卫生支出的占比逐步下降，也印证了四川省卫生筹资的公平性在提高。2017年—2018年维持在27.9%左右，下降占比幅度持续收缩，进一步下降的空间较为有限。相较其他2个指标，社会卫生支出的占比与四川省人均卫生费用的关联度偏低，说明四川省各类社会医疗保险、商业健康保险等公共筹资水平不足。结合人口因素关联系数较低的结论，四川省需要推进完善老年人和各种慢性病人群的医保政策，扩大政府为这类人群医疗服务的支出。注重社会医疗保险筹资水平，鼓励社会办医以及商业医疗保险等筹资渠道，进而提高社会卫生支出与人均卫生费用的关联度。

3.4 卫生资源因素及医疗服务因素与人均卫生费用关联性较明显

卫生资源因素包括每千人口卫生技术人员数和每千人口医疗机构床位数。从本研究结果可以看出，卫生服务供给与四川省人均卫生费用关联性较为明显。其中实物因素X比人力资源因素X关联程度更大，且年均增长率更快。同时门诊病人人均医疗费关联程度高于出院病人人均医疗费，年均增长率分别为6.7%和6.2%，但均低于全国平均水平，说明费用控制取得了一定成效，但还需要进一步对药品费用进行管控。卫生资源和卫生服务利用的逐年增长与四川省对新一轮医药卫生体制改革的推行，提高了四川省卫生配置总量有关，使得居民的医疗服务需求得到有效释放，就诊人次数的不断增加，进而推动了卫生费用的增加。而每千人口卫生技术人员数与人均卫生费用的关联度较低，主要受四川省卫生人力资源的空间集聚不均的影响，区域之间缺乏有效的协调机制。如阿坝州、甘孜州、凉山州地区的卫生资源密度指数远低于标准水平，从而影响这些地区居民的卫生资源地理可及性。同时不同区域卫生人力资源投入和人才引进政策会进一步造成“虹吸效应”，加剧了经济落后地区的卫生技术人员流失。因此，从影响人均卫生费用的卫生资源角度，四川省需要进一步提升卫生资源的地区配置合理性，可以依托互联网医疗以及薪酬、职称等激励政策的倾斜，改善卫生人力资源在各地市之间的空间配置。对于卫生资源密度指数较低的地区要加强基层医疗卫生服务的建设，在医药卫生体制改革中提高基层首诊和双向转诊机制的运行效率，提高这些地区居民医疗卫生服务的利用率。