乡村振兴背景下西部地区乡镇卫生院卫生资源配置公平性与效率研究

李亚娟 郭培栋

2018年中央一号文件——《中共中央 国务院关于实施乡村振兴战略的意见》中，乡村医疗卫生多次被提及，明确指出要完善公共补助政策，强化农村公共卫生服务，加强基层医疗卫生服务体系建设，支持乡镇卫生院和村卫生室改善卫生和服务条件，明确了推进健康乡村建设的要求。乡镇卫生院是我国农村卫生工作的主体，是国家公共卫生的重要组成部分和农村卫生服务网络的枢纽，在乡村振兴中起着重要作用。随着我国经济发展水平的不断提高，以及我国医药卫生体制改革的推进，乡村医疗卫生机构卫生资源状况得到了很大改善，人们健康水平得到有效提高。但在实际发展进程中，乡村医疗卫生服务仍面临着城乡卫生资源配置不均、基层医疗服务能力薄弱等诸多问题。西部地区包含四川、贵州、云南、重庆、广西、陕西、内蒙古、甘肃、宁夏、青海、新疆、西藏12个省、自治区，其经济发展较为落后，是乡村振兴战略帮扶的重点地区，乡镇医疗服务体系与东部等发达地区相比，存在较为明显的差距，因此，西部地区乡村医疗情况更加值得研究和探讨。在已有文献中，以探讨全国或某省份的乡镇卫生院卫生资源配置情况为多见，而本研究结合西部地区12个省份2016年—2019年乡镇卫生院卫生资源相关数据，通过基尼系数、泰尔指数与DEA-Malmquist指数模型，探讨乡村振兴背景实施下西部地区乡镇卫生院卫生资源配置公平性与效率的发展趋势，以期为西部地区提升乡镇卫生院卫生资源配置公平性与效率提供决策参考，助推西部各省份基层医疗卫生健康事业协同发展。

1 资料与方法

1.1 数据来源

按照地理位置将西部地区12个省及自治区分为西南（重庆、四川、贵州、云南、西藏、广西）和西北（陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、内蒙古）2个区域。数据均来源于《中国统计年鉴》，提取2016年—2019年数据，包括卫生机构数、乡镇医生数、床位数以及乡镇卫生院医疗利用情况等数据。

1.2 研究方法

1.2.1 公平性研究方法

运用基尼系数和泰尔指数分析乡村振兴背景下西部地区乡镇卫生院的卫生资源配置公平性。基尼系数和泰尔指数作为衡量收入差异的指标，现已被广泛应用于卫生资源配置公平性的研究中。基尼系数计算公式为：

其中X是各省份农业总人口数占西部地区农业人口总数的比重，Y是某个省份乡镇卫生院的某项卫生资源数占西部地区乡镇卫生院这项卫生资源总数的比重，V是乡镇卫生院卫生资源占有量排序后的累计百分比。当基尼系数运用于衡量卫生资源配置公平性时，处于0.3以下为最佳公平，0.3～0.4为相对公平，超过0.4则有一定危险，高于0.6则是处于高度不公平状态。

泰尔指数可以进一步将公平性分为区域内和区域间的差异，可计算各部分差异对总泰尔指数的贡献率，分析造成其公平性差异的主要原因，可以和基尼系数相互补充。取值为0～1之间，越接近于0表示其公平性越优。其计算公式为：

（1）式中T为各区域的泰尔指数，P为区域内各省份的人口数占该区域总人口数的比例，Y为区域内各省份的乡镇卫生资源数占该区域乡镇卫生资源的比例；（2）式中P为各区域中的农业总人口占整个西部地区农业总人口的比重，T为各区域的泰尔指数；（3）式中P为各区域中的农业总人口占整个西部地区农业总人口的比重，Y为各区域乡镇卫生资源占整个西部地区乡镇卫生资源的比例。

1.2.2 效率研究方法

Malmquist指数最初由Malmquist 于1954年提出，Fare等学者于1994年将Malmquist指数分解为技术效率变化指数和技术进步变化指数，而其中技术效率变化指数又可以分解为纯技术效率变化指数和规模效率变化指数。Malmquist指数分析方法是通过本期到下期生产率的变化测算Malmquist全要素生产率指数，通过分析其有效性和综合效率变化的原因，即技术进步效率是提升还是其他导向，进而分析需要改善的方面。由此可以更加直观地反映各地区卫生资源配置的实际水平。因此，本研究选择Malmquist指数模型，运用DEAP 2.1软件计算西部地区乡镇卫生院卫生资源配置效率的全要素生产率及其分解。当Malmquist指数等于或大于1时，表示与前1期相比，全要素生产效率上升；相反，当Malmquist指数小于1时，表示与前1期相比，全要素生产率下降；当Malmquist指数等于1时，则表示与前1期相比，全要素生产效率没有发生变化。

1.3 指标选择

参考相关文献，基于数据的可获得性与科学性原则，我们选取3个投入指标，即机构数、乡镇医生数和床位数；3个产出指标，即诊疗人次、住院人次和病床利用率。

2 结果

2.1 乡村振兴背景下西部地区乡镇卫生院卫生资源人口配置公平性分析

2.1.1 西部地区乡镇卫生资源人口配置的基尼系数测算

依据我国目前经济发展水平和西部地区乡镇卫生院卫生资源配置的特点，我们只按人口分布来评价西部地区乡镇卫生院卫生资源配置公平性。2016年—2019年西部地区乡镇卫生院3种卫生资源基尼系数见表1。由表1可以看出，按照农村人口口径测算的西部地区乡镇卫生院卫生资源配置的基尼系数均小于0.2，说明西部地区乡镇卫生院卫生资源配置较公平。从纵向来看，乡镇卫生院的基尼系数范围分别为0.194～0.197、0.100～0.103、0.135～0.130。总体来看，2016年—2019年西部地区乡镇卫生院3项卫生资源配置基尼系数变化均不大，床位数资源配置公平性的改善要比卫生机构数和卫生人员数公平性改善明显。

表1 2016年—2019年西部地区乡镇卫生院3种卫生资源基尼系数

2.1.2 西部乡镇卫生资源配置公平性分解分析

2016年—2019年西部乡镇卫生院卫生资源泰尔指数对比见表2。由表2可以看出，泰尔指数与基尼系数变化趋势基本一致，3项卫生资源配置的泰尔指数变化不明显。乡村振兴背景下，西部地区乡镇卫生院3项卫生资源配置的总泰尔指数处于0.0000～0.0397之间，表明其卫生资源配置较公平。纵向来看，西部地区乡镇卫生院中卫生机构数、卫生人员数、床位数的泰尔指数范围分别为0.0276～0.0284、0.0090～0.0111、0.0246～0.0132，除了床位数泰尔指数整体上呈缓慢下降趋势以外，卫生机构数和卫生人员数整体上呈现波动中缓慢上升趋势。通过表3还可观察各区域内和区域间差异对总差异的贡献率，发现乡村振兴背景下其卫生机构和卫生人员这2项卫生资源，均呈现出西南地区和西北地区各个省份之间的差异对总泰尔指数的贡献率高于西南和西北地区之间的差异,说明区域内各个省份之间的差异是造成其卫生资源配置不公平的主要原因。其中床位资源配置只有2016年主要源于区域间的不公平，此后不公平性来源也变成了区域内的不公平。因此，可以得出，西北和西南区域内部省份之间卫生资源配置的不公平是造成整个西部地区乡镇卫生院卫生资源配置不公平的主要因素。

表2 2016年—2019年西部乡镇卫生院卫生资源泰尔指数

表3 2016年—2019年西部乡镇卫生院卫生资源配置的泰尔指数贡献率（%）

2.2 乡村振兴背景下西部地区乡镇卫生院卫生资源配置效率分析

2.2.1 投入与产出指标情况

2016年—2019年西部地区乡镇卫生院投入与产出指标的基本情况见表4。由表4可以发现，投入指标中除了床位数有所增长外，年均增长率为4.16%，其余2项卫生资源的涨幅均有所下降，卫生人员年均增长率为-0.62%，卫生机构年均增长率为-2.89%，在产出指标中，除病床利用率下降外，诊疗人次和住院人次数量均有较大幅度增长，年均增长率分别为2.62%和2.86%。6项指标中床位资源年均增长幅度最大，卫生机构下降幅度最大。

表4 2016年—2019年西部地区乡镇卫生院投入与产出指标的基本情况

2.2.2 乡村振兴背景下西部地区乡镇卫生院全要素生产率变化指数及其分解指数

2016年—2019年西部地区乡镇卫生院卫生资源配置效率的Malmquist 指数分析见表5。乡村振兴背景下整个西部地区平均全要素生产变化指数为0.997，说明乡村振兴背景下西部地区乡镇卫生院卫生资源配置全要素生产率下降0.3个百分点，技术进步变化指数均值为0.991，可得到导致其全要素生产率下降的原因是技术进步的下降。其中全要素生产率变化指数下降较大的年份是2017年—2018年。而增涨幅度较大阶段则是2018年—2019年，涨幅约为1.6%，这个阶段则是乡村振兴战略实施一段时间后。

表5 2016年—2019年西部地区乡镇卫生院卫生资源配置效率的Malmquist指数分析

2016年—2019年西部地区12个省、自治区的乡镇卫生院卫生资源配置效率的Malmquist指数分析见表6。由表6可见，2016年—2019年西部地区12个省、自治区的全要素生产率指数有8个省份大于1，表明这些省份的全要素生产效率水平得到一定的改善，卫生资源配置效率变动呈现上升趋势，重庆、贵州、云南和四川增涨幅度较大，涨幅分别为8.6%、4.9%、3.6%、3.5%。8个省份中，贵州、广西、重庆、四川、云南、新疆的全要素生产率变化指数上升的主要原因是由于技术进步变化指数的上升，而贵州、西藏、陕西这3个省、自治区的全要素生产率变化指数上升的主要原因则是技术效率变化和纯技术效率变化指数上升。

表6 2016年—2019年西部地区12个省份及自治区乡镇卫生院卫生资源配置效率的Malmquist指数分析

4个全要素生产率变化指数下降的省份中，内蒙古下降幅度最大，下降了约11.3%。下降原因中，除了内蒙古是由于技术效率变化指数和纯技术效率变化指数下降所引起，其他3个省份均是技术进步效率变化指数下降所引起的。说明这3个省份技术进步不足，由此可以看出西部地区12个省、自治区中，8个是由于技术进步效率变化指数的变动而引起的全要素生产率变化指数变动，占整个西部地区的66.7%，由此可以得出，技术进步在提升西部地区乡镇卫生院卫生资源配置效率中扮演着较为重要的角色。

3 讨论

本研究结果显示，2016年—2019年总体上来看，西部地区乡镇卫生院卫生资源配置的基尼系数和泰尔指数都处在合理范围内，公平性较为合理。但是其基尼系数和泰尔指数变化均不大，即使在2018年 《中共中央国务院关于实施乡村振兴战略的意见》发布后，公平性也未得到较为明显的提升，且床位资源配置公平性要优于卫生机构和卫生人员配置公平性；全要素生产率下降了0.3个百分点，卫生资源配置效率出现下降的趋势。说明乡村振兴背景下，西部地区乡镇卫生院卫生资源配置的公平性与效率均未得到大幅度的提升。其主要原因可能是乡村振兴战略中提出振兴乡村医疗的时间还不够长，效果不明显。因此，为了乡镇卫生院的卫生资源实现更优配置，提出以下建议。

3.1 重视乡村医生和卫生院卫生资源配置的公平性

通过分析得出，在乡村振兴背景下西部地区乡镇卫生院卫生资源配置公平性方面，基尼系数和泰尔指数趋势基本一致，虽然3项卫生资源配置的公平性均未得到较明显的提升，但是整体上来看床位配置公平性要优于其余2项，且3项卫生资源中，床位资源年均增长率为正数，其余2项卫生资源年均增长率都为负数。以上结果说明，乡村振兴战略背景下，各级政府对乡镇卫生院物力的投入在增加，例如床位数量一直处于增长状态，而卫生人员和卫生机构数量持续减少，这样将会导致资源配置公平性变得越来越差，因此，控制乡镇医生和机构数量的减少才是目前的当务之急。在实施乡村振兴战略过程中，应该制定和完善激励措施，不断提高乡村医生的福利待遇水平，尤其是要加大对西部偏远地区乡镇医生的补助力度，从而能够真正地留住乡镇医疗人才，使乡镇卫生院数量不再减少，让乡镇百姓在家门口就能够看病，进而提高病床利用效率，最终助力乡村振兴更快实现。

3.2 保持技术进步的同时注重技术效率和规模效率的提升

由Malmquist指数分析可看出，在乡村振兴背景下，西部乡镇卫生院卫生资源配置效率、技术进步效率和全要素生产率变化指数提升，综合技术效率、纯技术效率和规模效率的变化指数则出现了下降和不变的情况。说明在此大背景下只是暂时推动了乡镇卫生院医疗技术水平的提升，而并未促进乡镇卫生院规模的增加及管理与经营决策效率的提高，这与前文我们的统计数据所表现的乡镇卫生院数量逐渐减少结果一致。因此，西部各地区要有针对性地保持或加大对乡镇卫生院的技术部分投入，完善乡镇卫生院医疗配备，改善医疗硬件条件，提高乡镇医生的专业技术水平，并定时、定期开展相关培训，不断调节产出与投入要素比例。与此同时，还要注重其规模的合理性和管理的科学性。乡镇卫生院作为基层医疗服务的重要提供者，应根据功能定位确定适宜的发展规模，充分利用存量资源；同时也应该完善乡镇医疗管理体系，提高其服务和监管水平。

3.3 逐步缩小区域内各省份之间的差异

全要素生产率变化指数都显示出西部地区各个省及自治区乡镇卫生院的卫生资源配置效率存在较大差异。出现该现象可能与各省份之间的人口数量、经济发展水平存在差距或各地政府部门对待这一政策的态度不同导致实施力度不一致等因素有关。因此，各个省份要找准乡镇卫生院卫生资源配置不公平和全要素生产率变成下降状态的原因，由于技术进步效率减少导致全要素生产率下降的省份可提高技术水平，由于技术效率和规模效率导致全要素生产率下降的省份可通过改善卫生院的管理水平和合理控制卫生院规模来提高卫生资源配置效率。总之，根据各省份的具体情况，可采取相对应的措施。经济较好地区应加强基层诊疗的引导以提升管理效率，经济较差地区应当加强基层医疗的技术实力和人才配备，根据区域卫生服务需求合理、高效地配置卫生资源，缩小卫生资源配置效率的区域间差异，进而提高西部地区乡镇卫生院卫生资源配置效率。