FOCUS-PDCA程序在落实三级查房和值班交接班制度规范中的应用探讨

王淑芳 肖伟

2016年原国家卫生和计划生育委员会颁布了《医疗质量管理办法》，明确了18项核心制度的范围。2018年，国家卫生健康委员会发布的《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》明确了核心制度的要点，而后国家卫生健康委员会医政医管局组织编写了《医疗质量安全核心制度要点释义》,使医疗质量管理工作步入了制度化、法制化管理轨道。为适应快速变革的社会，医院需实事求是，对现行核心制度进行优化，探索出适合当前形势的实施细则，以推进医院进一步发展。FOCUS-PDCA 程序为一种质量改进的模式，主要包括发现(Find)、组织 (Organize)、澄清 (Clarify)、理解 (Understand)、选择(Select)、计划 (Plan)、实施 (Do)、检查 (Check)和处理(Act) 9个步骤。在国外，该程序已被应用于重症病人的管理、住院病人呼吸机相关性肺炎的管理、家庭护理等。近年来，FOCUS-PDCA 程序在国内逐渐引入管理工作。我院于2020年将其应用于《三级查房制度》和《值班和交接班制度》的规范落实，取得了较好的效果。

1 资料来源与方法

1.1 制度规范落实中存在的问题

《三级查房制度》和《值班和交接班制度》均属于18项核心制度，其中《三级查房制度》是医疗质量和病人安全的重要保障，能提高临床诊断准确率和治愈率，而《值班和交接班制度》保证了医疗工作的连续性，能降低医疗风险，确保医疗安全。检查我院2020年1月《三级查房制度》及《值班和交接班制度》落实情况,发现这2项核心制度的规范落实率较低，存在安全隐患。

1.2 应用FOCUS-PDCA程序进行管理

1.2.1 发现(Find, F)。根据国家文件，我院制定了《三级查房制度》和《值班和交接班制度》。但是却发现这2项核心制度的内容与我们日常工作和要求存在一定差距：①制度只规定了核心和要点，未明确具体做法；②工作中存在“两张皮”现象，制度不能真正落地。回顾调查发现2项核心制度的规范落实率较低。为提高规范落实率，运用FOCUS-PDCA程序对此进行持续质量改进。

1.2.2 组织(Organize, O)。建立以院长为组长，由质控科、医务科、护理部、药学部、医院感染科以及临床医生组成的10人团队，团队成员职责明确，各司其职，分工合作。

1.2.3 澄清(Clarify, C)。①现状调查：2020年1月，持续质量改进小组成员深入临床科室访谈医护人员，并用查检表进行现场检查，检查内容为《三级查房制度》和《值班和交接班制度》的落地情况，检查结果显示，《三级查房制度》规范落实率为65.6%，《值班和交接班制度》规范落实率为63.3%。规范落实率=规范项目数之和/检查总项目数×100%。②查询资料：查找改进依据，包括《医疗质量管理办法》《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》《医疗质量安全核心制度要点释义》。③设定目标值：1)《三级查房制度》和《值班和交接班制度》制定细化流程、考核表，达到可执行、可测量；2)《三级查房制度》和《值班和交接班制度》的规范落实率在90%以上。④用甘特图拟定该项目的计划表，该计划从2020年1月开始，至2020年12月结束。见图1。

图1 采用甘特图拟定的计划表

1.2.4 理解(Understand, U)。小组成员采用头脑风暴法分析出导致《三级查房制度》和《值班和交接班制度》规范落实率低的因素共22项，整理后分成制度、人员、管理及材料4个方面，并绘制成鱼骨图。找出主要因素7项，组员按照1分=不重要、3分=一般重要、5分=非常重要进行评分，然后计算累计百分比绘制柏拉图。按照二八法则，找到占有80%的原因，即无核心制度的细化标准、制度未及时更新、培训不到位、监管不到位4项，将主要问题列入首先解决的计划。

1.2.5 选择(Select, S)。利用“5W1H”制定改进方案。①进行核心制度相关培训，以增加对核心制度的理解；组织制度的执行者讨论及更新制度。②组织制度的执行者讨论制定核心制度的细化标准。③利用线上线下等多种方法对相关科室进行系统培训。④讨论制定可评价的考核表，利用多种方式深入临床进行监管。

1.2.6 计划(Plan, P)。按照S步骤制定的方案，于2020年2月开始实施，定期收集数据，并进行数据的整理、汇总及分析。

1.2.7 实施(Do, D)。实施过程主要包括以下4个步骤。

一是针对制度未及时更新的问题，医院组织2项核心制度的更新、优化。①多次外派医院职能部门参加国家级核心制度培训，加深了对核心制度的理解。②根据“制度是共识”的管理理念，制度的制定过程是执行者与制定者达成共识的过程。只有让制度执行人员和制定人员共同讨论，参与制度的制订，达成共识，这样制度才能执行好，落实好。为此，我们组织相关职能部门、临床科室人员一起对制度进行了优化，修订成我院2020版2项医疗质量安全核心制度。

二是针对核心制度只规定了核心和要点而无具体做法的现状，我院制定了2项核心制度的细化标准和考核表。①《三级查房制度》规定了各级医师的查房次数、查房注意事项、医疗决策的权限等，针对没有明确查房具体要做什么？怎么做？我们制定了《三级查房制度》细化标准，明确了查房的目的是解决问题。为规范医师查房行为，我们制定了《查房十问》，医师对每例病人进行查房，需要回答这10个问题，即：诊断明确了吗？治疗效果好吗？有并发症吗？病因筛查了吗？有哪些异常结果？相关专业会诊了吗？抗生素应用合理吗？出入量平衡吗？DVT预防了吗？与家属沟通了吗？②针对《值班和交接班制度》没有明确病房早交班的形式、交班的时间、参与人员、交班频次、交班内容等，结合实际制定了《值班和交接班制度》细化标准，明确了以上内容，同时对交接班的内容进行了细化，具体包括4部分：第1部分：常规交班内容，包括对新入、危重、手术及病情变化等病人的交接；第2部分：特殊情况交接，包括对诊断不明、治疗效果不好、有术后并发症、特殊病人、有转院倾向或纠纷隐患、VIP等病人情况的交接；第3部分：主任用标准化语言进行提问，标准化的语言为：有诊断不明的吗？有治疗效果不好的吗？有出现术后并发症的吗？有特殊病人吗？有转院倾向或纠纷隐患吗？是VIP病人吗？有需要多学科会诊的吗？第4部分：主任点评，针对科室管理中存在的问题进行点评，并传达医院管理方案及会议精神。

三是针对培训不到位，我院进行以下改进。①“执行是培训”，执行的过程就是培训的过程，不落地是因为培训不到位。培训方式包括理论培训、模拟演练、一对一培训、线上培训等多种形式，共培训了20余批次、400多人次。②对培训效果进行确认，包括理论考试、口头提问、问卷星答题等。通过培训，理论考核平均分数从72分增加到89分，并深入临床科室提问，使医师能较全面地掌握2项核心制度的细化标准，科室实际落地好。

四是针对监管不到位，我院加强监管：职能科室深入临床科室，利用考核表定期检查督导，并将落实情况整理汇总，再反馈至临床科室。

1.2.8 检查(Check, C)。采用制定的查检表检查《三级查房制度》和《值班和交接班制度》落实情况，调查其规范落实率。

1.2.9 处理(Act, A)。运用FOCUS-PDCA程序进行《三级查房制度》和《值班和交接班制度》落实的管理，比较改进前后2项核心制度规范落实率。

1.3 评价方法

评价指标为2项核心制度的规范落实率，采用检查表于2020年4月—12月对70例《三级查房制度》落实情况和60例《值班和交接班制度》落实情况进行检查，计算2项核心制度的规范落实率，并与2020年1月改进前的调查结果进行比较。

2 结果

做到了“监管有结果”。监管均有结论，且结论清晰度高，与制度的匹配度较高，各项数据均可达标；此外，不足之处能用数据呈现，可明确到科室、人员、项目及数量。通过监管，制定了2项核心制度的细化标准和考核表，做到了标准的可执行、可测量。与2020年1月改进前的调查结果进行比较发现，核心制度规范落实率明显提升，《三级查房制度》规范落实率从65.6%上升到93.7%，《值班和交接班制度》规范落实率从63.3%上升到97.2%，均达到了90%以上的目标值。

3 讨论

3.1 运用FOCUS-PDCA程序可以提高医疗质量安全核心制度的规范落实率

通过FOCUS-PDCA程序在《三级查房制度》和《值班和交接班制度》规范落实中的应用，核心制度规范落实率明显提升。基于此，得出了如下经验：①医院应首先根据实际情况，参照《医疗质量安全核心制度要点》要求，及时制定更新完善医院核心制度、配套文件和工作流程。制度的制定过程是执行者与制定者达成共识的过程，只有让制度执行人员和制定人员共同讨论，参与制度的制订，达成共识，这样的制度才能执行好，落实好。②针对医疗质量安全核心制度只规定核心和要点的情况，医院需结合自己的临床工作实际制定细化标准，使标准可执行。同时要制定考核表，使标准可测量，达到管理的“同质化”。③要进行有针对性的培训，培训形式要多样化，在进行理论培训的同时，可结合模拟演练，加深医师的理解和记忆。培训后要进行考核，以监测培训效果。④监管要有结论，用数据说话，具体到项目和人员，清晰度要高。⑤要利用质量管理工具进行持续质量改进，改进要有成效。

3.2 应用FOCUS-PDCA程序有利于提高医疗质量管理能力

目前FOCUS-PDCA在医疗管理中的应用日益广泛，许多医护人员针对工作中发现的问题积极应用FOCUS-PDCA程序进行改进，取得了良好的效果。王德礼等将PDCA 循环用于中医医院医疗核心制度的落实管理中，取得了满意效果。刘冬华等应用FOCUS-PDCA程序对术后病人的疼痛进行管理，不仅提升了病人的镇痛满意度，还提高了护士对疼痛的管理水平，从而减少了病人的痛苦，提高了医院疼痛管理质量。覃丽锦在护理人员培训中应用FOCUS-PDCA程序，科学地安排培训内容，推进了教学和科研工作的开展，提高了工作质量。我院的实践也证明了将FOCUS-PDCA程序用于核心制度的落实管理并进行持续质量改进，小组成员可将质量管理工具应用于解决问题中，并主动参与到FOCUS-PDCA程序的每个步骤，激发了管理的主动意识，从被动管理变为主动管理，在工作中获得满足感和成就感。

3.3 FOCUS-PDCA模式干预下仍需注意的问题

本研究不仅使《三级查房制度》和《值班和交接班制度》规范落实率提高，还提炼出“制度是共识，执行是培训，监管有结果，改进有成效”的管理理念。制定了制度的细化标准2个、考核表2个，达到了管理“同质化”。但本次研究仅针对2项医疗质量安全核心制度的规范落实进行了改进，后期会将FOCUS-PDCA模式应用于其他16项医疗质量安全核心制度的规范落实中，使各项制度均能真正落地。