BTX-A瘢痕内注射联合强脉冲光治疗增生性瘢痕的效果和安全性

张 梅,李焕启,何云东

(嘉善县第一人民医院 烧伤整形科,浙江 嘉兴 314100)

增生性瘢痕是创伤组织修复愈合所留下的痕迹,多由皮肤张力、炎症感染、细胞破坏所留下的角质素等局部因素,或内分泌、遗传等因素所致,临床表现有强烈的瘙痒感、压痛感,伴有淡红、暗红色[1]。目前,光治疗技术被广泛应用于增生性瘢痕的治疗,其中强脉冲光法最为常见[2]。强脉冲光法利用其生物刺激作用,可有效改善患者皮肤松弛、毛孔粗大等肤质状态,但易引起机体炎症反应[3]。将A型肉毒毒素(BTX-A)注射入瘢痕内,可有效降低皮肤张力、抑制瘢痕生长和炎症反应,弥补了单独使用强脉冲光的不足[4]。本研究探讨BTX-A瘢痕内注射联合强脉冲光治疗增生性瘢痕的效果,并观察其不良反应,以期为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月—2021年6月嘉善县第一人民医院收治的100例增生性瘢痕患者作为研究对象。纳入标准:①符合《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》[5]中增生性瘢痕诊断标准;②符合Fitzpatrick皮肤诊断[6];③知情同意。排除标准:①对研究用药过敏患者;②患有严重精神、心理疾病,无法与正常人沟通者;③伴有严重心、肺、肝、肾功能不全患者。将100例增生性瘢痕患者随机分为2组,分别采用强脉冲光治疗(对照组)和BTX-A瘢痕内注射联合强脉冲光治疗(观察组)。对照组48例,男18例,女30例;年龄13～54岁,平均(33.48±10.27)岁;瘢痕成因为手术后(15例),外伤后(10例),烧烫伤后(23例);瘢痕部位在胸前区13例,颈部10例,面部15例,其他部位10例;瘢痕直径<2 cm 15例,2～4 cm 23例,>4 cm 10例。观察组52例,男17例,女35例;年龄14～55岁,平均(34.29±10.36)岁;瘢痕成因为手术后(12例),外伤后(15例),烧烫伤后(25例);瘢痕部位在胸前区7例,颈部13例,面部15例,其他部位17例;瘢痕直径<2 cm 20例,2～4 cm 18例,>4 cm 14例。两组上述一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经嘉善县第一人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 临床治疗

1.2.1 强脉冲光治疗 采用飞顿Harmony XL辉煌激光360嫩肤系统(以色列飞顿医疗激光有限公司)治疗,根据患者瘢痕色泽、血管分布、厚度、柔软度等来确定合适的脉宽与光剂量,其中波长为500～600 nm,双脉宽2.4～3.0 ms与4.6～5.0 ms,光斑面积3 cm2,能量密度5～15 J/cm2。光斑有序衔接,紧密接触但不重叠,首次治疗从低能量逐渐转向高能量,以不破皮、无水疱为治疗终点,治疗结束后冰敷60 min。

1.2.2 BTX-A瘢痕内注射 在观察组患者瘢痕边缘10 mm处行多点BTX-A(兰州生物制品研究所有限责任公司,国药准字S10970037,100 U/支)封闭式注射,每个注射点间隔12 mm,每个点注射剂量2～5 U,总注射剂量不超过100 U,注射后给予常规敷料覆盖。治疗后给予切口定期换药,1个月后行强脉冲光治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效和不良反应 治疗结束后,评价患者临床疗效[7]:皮损消退≥70%为显效,皮损消退≥30%～<70%为有效,皮损消退<30%为无效;总有效率为显效、有效的例数之和与总例数的百分比。记录患者随访期间不良反应发生情况,包括血肿、皮肤萎缩。

1.3.2 瘢痕情况 采用温哥华瘢痕量表(VSS)[8]评价瘢痕严重情况,包括色泽、血管分布、厚度、柔软度,其中色泽和血管分布分值均为0～3分、厚度分值0～4分、柔软度分值0～5分,得分越高越严重。

1.3.3 瘢痕导致的感觉异常 采用北卡罗来纳大学(UNC)瘢痕量表[9]评价瘢痕所导致的瘙痒、疼痛、感觉异常情况,每项均为0～3分,得分越高表明情况越严重。

1.3.4 血清炎症因子 取患者凌晨空腹静脉血,离心取上清液,采用ELISA检测血清中α-肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、转化生长因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)水平。

2 结果

2.1 临床疗效及不良反应 治疗后,观察组瘢痕治疗总有效率(96.15%)显著高于对照组(83.33%),差异有统计学意义(χ2=6.821,P=0.009)。随访期间,观察组2例出现血肿,对照组出现2例血肿、1例皮肤萎缩,2组不良反应发生率(3.85%、6.25%)差异无统计学意义(χ2=1.655,P=0.198)。

2.2 治疗前后VSS评分比较 治疗前,2组的VSS总分及各项内容评分差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组VSS总分及各项内容评分均显著下降,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后2组患者VSS评分比较分)

表2 治疗前后2组患者UNC瘢痕量表评分比较分)

表3 治疗前后2组患者炎症因子水平变化比较

2.3 UNC瘢痕量表评分 治疗前,2组的UNC瘢痕量表总分及瘙痒、疼痛、感觉异常评分差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组UNC瘢痕量表总分及各项内容评分均显著下降,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 治疗前后炎症因子水平变化变化 治疗前,2组的TNF-α水平、TGF-β水平、MMP-9水平差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组上述指标均下降,且观察组均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

强脉冲光是强度较高的光源聚集形成的宽谱光,现已广泛应用于临床光治疗技术,如各种损容性皮肤病[10]。该项技术是利用光热作用吸收覆盖各种色基,如黑色素、血红蛋白等,并转化为热能在组织中升温,当达到血管损伤阈值时,可凝固血管,致其堵塞退化,从而被显微组织替代达到治疗的目的[11]。BTX-A可松弛局部肌肉、抑制胶原细胞外基质过度沉积、减少瘢痕张力及其引起的周围炎症情况[12]。因增生性瘢痕可改变患者体貌,严重影响患者身心健康,加之其难以治愈,故探寻安全有效的治疗方法以最大程度减轻患者症状具有重要意义[13]。

本研究结果显示,观察组瘢痕治疗总有效率显著高于对照组,VSS评分、UNC瘢痕量表评分均显著低于对照组,表明BTX-A瘢痕内注射联合强脉冲光治疗疗效更好,可改善患者瘢痕色泽、血管分布、厚度、柔软度以及降低患者瘙痒、疼痛、感觉异常等状况。分析原因,可能为:强脉冲光照射瘢痕部位,可增加血管温度,刺激胶原蛋白增生,促进局部伤口愈合;BTX-A瘢痕内注射治疗可松弛局部肌肉组织,抑制胶原等基质过度产生沉积,为创伤切口创造了良好的愈合环境,从而症状恢复较快。这与樊华等[14]研究报道相似。

TNF-α是由巨噬细胞产生的一种促炎细胞因子,参与正常炎症反应,过高TNF-α水平会促进新生血管的形成,加速炎症反应。TGF-β是一种炎症因子,具有抑制细胞生长与分化的能力,可减缓成纤维瘢痕愈合[15]。MMP-9具有降解与重塑细胞外基质的功能,可作用于胶原蛋白,形成降解细胞作用,抑制瘢痕愈合[16]。本研究结果发现,治疗后,观察组TNF-α、TGF-β、MMP-9水平均显著低于对照组,表明BTX-A瘢痕内注射联合强脉冲光可有效缓解机体炎症反应,促进瘢痕术后创伤快速愈合。分析原因,可能为:BTX-A可减轻瘢痕张力对瘢痕周围组织引起的炎症反应,抑制成纤维组织增生与降低胶原蛋白沉积,从而达到快速瘢痕愈合的目的[17],故而TNF-α、TGF-β、MMP-9水平降低。

本研究随访期间,2组均有病例出现血肿情况,对照组还有皮肤萎缩情况。分析原因,可能为:强脉冲光照射局部瘢痕会造成损伤,机体巨噬细胞会推挤伤口处形成不成熟的毛细血管网,其渗透压高于正常毛细血管,从而治疗后可能会出现血肿、皮肤萎缩等情况。BTX-A瘢痕内注射联合强脉冲光可有效抑制纤维细胞的增殖,促进全皮层组织重建,加快胶原分解,减少术后血肿、皮肤萎缩情况的发生。

综上所述,BTX-A瘢痕内注射联合强脉冲光治疗增生性瘢痕,可改善患者症状,缓解机体炎症反应,且安全性好。