透明帽辅助内镜下应用聚桂醇硬化注射治疗Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度内痔的效果观察

陆小锋,黎红光,王海英,庄李磊,吴深宝,朱渊东

(义乌市中心医院 消化内科,浙江 义乌 322000)

痔疮又称痔核,是指肛管与直肠黏膜交汇处的静脉形成向肛管腔内的突起,是肛肠科常见的慢性疾病[1]。内痔是肛管血管垫的支持结构、动静脉吻合出现的病理性变化,主要症状为出血、脱出、肛门疼痛,通常伴有排便困难,发病率较高[2]。痔疮的治疗手段包括传统肛镜、结肠内镜、硬化疗法等。其中局部硬化注射疗法为治疗内痔的常用方式,但常有低热、肛门胀痛等术后不良反应,并与操作者的熟练度、手法及注射药物的种类等有关[3]。聚桂醇是一种安全、有效、并发症较少的硬化剂,能使曲张的静脉血管闭塞,对注射部位病灶有轻微的镇痛效果[4]。透明帽辅助内镜治疗术是一种新型微创手术方式,可提高内镜下手术视野的清晰度,使病灶呈现更直观[5]。我院开展了透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化注射治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔的项目,本研究观察患者的治疗效果及排便功能指标、血清C反应蛋白(CRP)、皮质醇(COR)水平的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年8月—2021年3月在我院行内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗的内痔患者75例,随机数字表法分为观察组38例和对照组37例。纳入标准:①诊断为Ⅰ～Ⅲ度内痔[6];②年龄21～46岁;③既往无药物过敏史;④患者对本研究知情同意。排除标准:①不能行肠镜检查者;②伴有排便功能异常、肛肠瘘、克罗恩病;③血压控制不理想者;④急性心脑血管疾病者;⑤沟通障碍者。观察组中男21例,女17例;年龄23～46岁,平均(34.16±8.52)岁;内痔分级情况:Ⅰ度12例,Ⅱ度15例,Ⅲ度11例;病史4～11年,平均(7.53±2.16)年。对照组中男23例,女14例;年龄21～45岁,平均(32.41±7.68)岁;内痔分级情况:Ⅰ度13例,Ⅱ度14例,Ⅲ度10例;病史3～11年,平均(6.87±2.03)年。2组患者的上述一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会审批。

1.2 治疗

1.2.1 透明帽辅助内镜 所有患者均完善常规术前检查及全结肠镜检查。在结肠镜顶部安装透明帽,调整透明帽的位置,在内镜视野下完全暴露齿状线,在充分充气的状态下调整内镜视野,观察内痔情况,使用内窥镜注射针,在齿状线以上的痔核部位注射硬化剂。

1.2.2 硬化剂注射 对照组在透明帽辅助内镜下注射常规硬化剂:由消痔灵(吉林省集安益盛药业股份有限公司,国药准字Z22026175)及利多卡因(上海浦津林州制药有限公司,国药准字H41024779)混合制作的硬化剂,按照四步注射法逐层注入,每次注入2 mL左右,至局部黏膜苍白。观察组在透明帽辅助内镜下注射聚桂醇硬化剂(陕西天宇制药有限公司,H20080445),在痔核处注入聚桂醇注射液2 mL后,停6 s左右再缓慢退针,退镜前抽吸部分肠液及气体。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效和并发症 术后2个月评估2组患者的疗效[7]:若便血、疼痛等症状完全消失,痔核消除,则提示治愈;患者症状明显好转,且痔核显著萎缩提示治疗有效;患者便血症状无改观,则提示治疗无效。治愈率与有效率之和为总有效率。术后1周观察患者并发症发生情况,包括肛门疼痛、组织溃疡、再出血。

1.3.2 排便功能 术前、术后24 h、术后72 h,采用Heikkinen评分量表[8]评价患者的排便功能。量表包括直肠感觉、排便次数、控制能力等7个项目,每项0～2分,共14分。若得分为0～4分提示排便功能差,5～9分代表功能一般,10～13分说明排便功能良好,14分说明大便习惯正常。

1.3.3 血清炎症指标 于术后12 h、24 h抽取患者肘静脉血5 mL,酶免疫法检测CRP、COR含量,观察2组患者的血清炎症变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件分析数据,计数资料以率(%)表示,组间对比进行χ2检验,等级资料分析采用秩和检验;计量资料组间对比采用独立样本t检验,不同时间点Heikkinen评分采用多因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效和并发症 2组治疗总有效率差异无统计学意义(P>0.05),但观察组的疗效等级优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。观察组肛门疼痛、组织溃疡、再出血发生率分别为7.89%、10.53%、0,均低于对照组(27.03%、29.73%、10.81%),差异有统计学意义(χ2=4.789、4.321、4.006,均P<0.05)。

表1 内痔患者治疗效果 [n(%)]Table 1 Therapeutic effect of patients with internal hemorrhoids [n(%)]

2.2 排便功能 与术前相比,2组患者术后24、72 h的Heikkinen评分均升高,差异有统计学意义(均P<0.05);术后72 h,观察组的Heikkinen评分高于对照组,差异有统计学意义(t=7.684,P<0.05),见表2。

表2 术后2组患者Heikkinen评分比较分)Table 2 Comparison of postoperative Heikkinen score between the two groups points)

2.3 术后血清炎症指标 观察组术后12 h、术后24 h的血清CRP、COR水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后24 h的血清CRP、COR水平与术后12 h差异无统计学意义(P>0.05),对照组术后24 h的血清CRP、COR水平均高于术后12 h(t=4.544、2.095),差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后2组患者的血清炎症指标比较Table 3 Comparison of serum inflammatory indicators between the two groups after surgery

3 讨论

对于Ⅰ/Ⅱ度内痔患者,推荐首选药物治疗,乳膏类药物短期内有较好的治疗作用。而对于Ⅱ/Ⅲ度内痔出现出血、脱出等症状时,建议使用胶圈套扎疗法[9-11],但其可能产生直肠疼痛、胶圈滑脱、肛门水肿等并发症。透明帽辅助内镜治疗术是目前治疗痔疮的新技术。硬化治疗是治疗内痔的一种有效方式,尤其适用于Ⅰ/Ⅱ度内痔,但常有肛肠局部疼痛、组织溃疡、痔血栓形成等不良反应[12]。聚桂醇硬化剂具有轻微的麻醉作用,已被用于食管静脉曲张、直肠静脉曲张等的治疗中,应用安全有效[13]。

本研究中,观察组疗效等级比对照组更优,患者并发症发生率更低,说明聚桂醇局部硬化注射治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔的效果更优,并能减少术后并发症发生。分析其原因可能为:聚桂醇硬化注射疗法的原理是在痔核上方黏膜下注入适量的硬化剂,使局部产生炎症反应,痔体周围组织因纤维化而逐渐萎缩、坏死,若注入深度过浅可导致黏膜层坏死,若注入过深可导致肌肉层坏死,引起机体炎症反应及直肠感染、坏死等并发症,故对注射点要求高。聚桂醇可使痔体黏膜周围形成无菌炎症,促使纤维组织增加,最终形成的创面小,加上聚桂醇的麻醉效果,也可有效减轻患者疼痛。有研究表明,聚桂醇使组织纤维化的速度比其他硬化剂快[14],因此可加快治疗进程,同时副作用少且轻微,可通过刺激痔核动静脉血管内产生血栓而止血,再出血风险小,通过使痔体纤维化附着于肌壁而不再脱出,萎缩坏死而达到治疗目的。而在透明帽辅助内镜治疗下,可更清楚地观察到齿状线的位置,使药物可更精准地注入,避免因视野不清晰导致注射药物的方向、深度不准确引起的并发症。

内痔患者可能存在不同程度的排便功能障碍,临床中通常采用Heikkinen评分量表反映患者的排便功能[15]。本研究中观察组患者术后72 h的排便功能Heikkinen评分较术前明显升高且高于对照组,说明聚桂醇硬化注射治疗可在短期内改善患者的排便功能。因为聚桂醇为一种局麻剂,对治疗局部有镇痛作用,可减轻患者的疼痛不适,对患者排便功能影响较小,利于其排便功能的恢复。CRP是反映机体有无感染的指标,其含量的高低代表机体受到损伤的刺激后的炎症应激水平。COR在机体损伤刺激下会明显升高,在病情稳定期会降低。在本研究中,观察组患者术后CRP、COR水平升高不明显,并且低于对照组,表明聚桂醇局部硬化注射对机体局部的损伤更小,临床应用更安全。原因主要考虑与聚桂醇硬化剂使痔核组织形成无菌性炎症,并且促进血栓形成、阻塞血管而止血有关,从而可降低机体炎症指标。

综上所述,透明帽辅助内镜下应用聚桂醇局部硬化注射治疗Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度内痔患者,优势显著,应用安全、创伤小,术后并发症少,值得临床推广。