运动康复对稳定性慢性心力衰竭患者心功能、生活质量和体能的影响

郭美群，李建刚，陈 程，傅贤生，张春光，金利琴，陈如法，谢亚羽，葛闽霞

(杭州市萧山区第三人民医院 心血管内科，浙江 杭州 311251)

慢性心力衰竭是多种心血管疾病的最终阶段，有发病率高、复发率高、住院率高、死亡率高等特点，往往严重影响患者的生活质量，同时给家庭和社会都带来了一定的经济负担。经常规治疗后，大部分心衰患者临床症状可以得到缓解，但仍存在较高的复发率、再入院率，部分患者失去社会价值，故需辅以有效干预措施，提高生活质量，帮助其改善预后。2018中国心衰诊治指南推荐，长期康复治疗可以提高心衰患者的运动耐量、改善心功能，在患者病情允许的情况下，需要为心衰患者提供个性化的、符合患者实际情况的心脏康复计划。本文对比分析稳定性慢性心力衰竭患者运动康复前后的心功能、生活质量及体能等数据变化，探讨运动康复对稳定性慢性心力衰竭的治疗效果，以期为进一步临床干预提供有效参考方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年8月—2019年12月在萧山区第三人民医院进行相关治疗的稳定性慢性心力衰竭患者作为研究对象，均NYHA分级Ⅰ～ Ⅲ 级，符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》慢性心力衰竭的定义和标准，排除急性冠脉综合征早期、致命性心律失常、急性心力衰竭(血流动力学不稳定)、未控制的高血压、高度房室传导阻滞、急性心肌炎和心包炎、有症状的主动脉狭窄、严重梗阻性肥厚型心肌病、急性全身性疾病、未控制的糖尿病、血栓性静脉炎、心内血栓、存在肢体功能障碍而限制运动者，所有患者均自愿参加。共入组89例患者，按照随机数字表法将其分为对照组44例与康复组45例，有9例患者因各种因素退出追踪随访，包括对照组4例、康复组5例。对照组中男19例，女21例，年龄46～78岁，合并高血压21例、糖尿病19例；康复组中男22例，女18例，年龄48～75岁，合并高血压22例、糖尿病18例；2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(>0.05)，见表1。 本研究经杭州市萧山区第三人民医院伦理委员会批准，入选患者均知情同意。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 药物治疗 两组均接受常规抗心衰的优化药物治疗，即利尿、强心、扩血管、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system，RAS)阻滞剂等基础药物治疗，合理控制血压、血糖和血脂等。所有患者每月进行电话或者门诊随访观察，进行相应评估和治疗指导，随访6个月后再次进行相关指标的全面评估。

1.3 康复治疗 康复组在接受常规治疗待病情相对稳定后进行运动康复训练。运动康复前，按照美国心肺康复学会(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR)的危险分层标准对患者进行运动危险分层评估，并根据评估结果给予合理强度的运动处方指导，强调患者安全、康复方案个体化、优化患者转归，争取以最小的风险取得最大程度的获益。评估结果显示，康复患者中低危10例、中危21例、高危9例，进行针对性运动指导，低强度者11例、中强度26例、高强度3例。对照组主要以优化药物治疗为主，没有进行需要器械辅助的相关康复治疗。

早期基本运动以床边坐位训练或者步行有氧训练为主，逐渐过渡到训练室康复，出院后过渡到家庭康复为主的康复模式，运动时间、强度和模式由短时、低强度和反复多次简单运动开始，间断根据6分钟步行试验(6-minute walk test，6MWT)或运动平板评估靶心率。每次运动康复包括准备活动5～10 min、基本运动30～45 min和整理活动5～10 min三部分，每周运动次数3～5次。

床边康复基本运动项目主要以床边功率车、肢体主动或被动运动、握力器、呼吸肌训练等为主，训练室康复基本运动项目有功率车、弹力带、哑铃、抛接球等，家庭康复基本运动项目有步行、慢跑、弹力带、哑铃、抛接球等。运动疗法大多包含有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练等不同方式进行合理组合。

1.4 观察指标

1.4.1 心功能指标 运动康复治疗前和治疗后6个月，分别使用超声诊断仪测定患者左室射血分数(LVEF)、左室舒张末径(LVED)，静脉血B型尿钠肽(BNP)。

1.4.2 生活质量评估 运动康复治疗前和治疗后6个月，分别采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表(MLHF-Q)评价患者生活质量。量表包括21项评估内容，主要是评估近1月内心衰对患者生活质量的影响程度，满分105分，分数越高说明生活质量越差。

1.4.3 体能评估 运动康复治疗前和治疗后6个月，分别通过6MWT、抓背试验评估患者的体能。6MWT是通过测定6分钟步行距离来评定慢性心衰患者的运动耐力，评价心衰严重程度和疗效；抓背试验评估是一种简易实用的评估关节活动度和身体柔韧性的方法。

2 结果

入组时，2组患者的心功能参数、生活质量量表评分、体能指标差异无统计学意义(>0.05)；干预6个月后，康复组的BNP水平、MLHF-Q评分、6MWT、抓背试验结果均优于对照组，差异有统计学意义(<0.05)，见表2。

表2 干预前后2组患者各项观察指标比较

3 讨论

心脏康复的发展历史已有200年，经历了由否认、质疑到普遍接受并大力推广的过程。心脏康复是融合心血管医学、运动医学、营养医学、心理医学、行为医学的专业治疗体系，以整体医学评估为基础，通过五大核心处方联合干预，为心血管疾病患者提供全面和全程管理服务。心脏康复的主要适应症有慢性稳定型冠心病、急性心肌梗死病情稳定后、经皮冠状动脉支架置入术后、慢性稳定型心力衰竭、心脏瓣膜置换术后、心脏起搏器植入术后、冠状动脉旁路移植术后、心脏移植术后、外周动脉疾病，以及有冠心病危险因素(高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等)等。

本研究结果显示，治疗6个月后，康复组较对照组BNP水平下降更明显、MLHF-Q分值下降幅度更大、6分钟步行距离提高更显著，可见运动康复对于稳定性慢性心力衰竭患者的心功能、生活质量及体能的改善有着积极的促进作用。分析原因可能为：(1)康复运动可以增加人体肌肉含量，提高肌力，提高患者的运动耐力；(2)康复运动能够使得RAS活性及心交感神经张力降低，降低血压，静息心率减慢，有助于逆转心室重构；(3)有氧训练有利于血管内皮细胞合成血管内皮生长因子，促进心肌、骨骼肌等部位的血管新生，改善脏器的功能；(4)康复运动可以改善患者关节活动度、身体的灵活性，整体平衡能力及柔韧度都可以得到不同程度的改善，提高体能，从而进一步提高生活质量；(5)康复运动能够增加社交活动，缓解患者的焦虑情绪，使患者的生活状态更为积极丰富，改善家庭氛围，帮助患者尽快回归社会，体现个人价值。本研究中，治疗后，康复组的LVED、LVEF较对照组虽然有所改善，但没有显著差异，可能与随访观察时间短、年龄偏大者运动强度有待进一步提高等相关。

综上，优化基础药物联合运动康复在提升慢性稳定性心力衰竭患者的心功能、改善生活质量、提高体能等方面的效果均要比单纯的药物治疗有一定的优势。心脏康复和预防的蓬勃发展，使得心血管疾病的发生率、死亡率、再入院率明显下降，患者的生活质量和抑郁状态改善率显著提高，心脏康复日益成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。开展心脏康复硬性条件要求低、投入成本低、简单易行、相对获益大，是一项值得在基层医院推广的综合性治疗措施。