2015—2020年杭州市某医院儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的分布特征及耐药性变迁

熊玉玲，岳美娜，李 冉，朱玉林

(杭州市儿童医院 1.内科；2.检验科，浙江 杭州 310014；3.安徽医科大学第一附属医院 儿科，安徽 合肥 230022)

金黄色葡萄球菌(, SA)是儿童院内和社区感染的常见致病菌，相关文献报道显示SA居儿童革兰阳性菌分离株的首位。随着高效抗菌药物在临床的广泛使用，使得SA的耐药性增强，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant, MRSA)的感染率逐年攀升，多重耐药性形势严峻，已成为儿科临床亟须解决的问题之一，尤其是耐万古霉素MRSA菌株的出现，更是引起人们对MRSA感染防控的重视。本研究回顾2015—2020年杭州市儿童医院感染SA儿童的临床资料，分析儿童医院MRSA感染的临床分布特点，比较MRSA和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin sensitive, MSSA)的耐药情况，以期为临床合理使用抗菌药物以及制定儿童MRSA感染的防治措施提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源、鉴定 收集2015年—2020 年杭州市儿童医院住院及门诊患儿的各类临床送检病原学标本，患儿年龄15岁以下，标本来源包括呼吸道标本、脓液标本、无菌来源标本(血液、脑脊液)、泌尿道标本等，排除相同患儿及部位分离出的重复菌株。研究年限内全部菌株经VITEK-2 Compact 全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定，质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC29213购自卫生部临检中心。本研究已通过医院伦理委员会批准备案。

1.2 主要仪器与试剂 VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定仪及其鉴定卡和药敏检测板购自法国生物梅里埃公司，血平板和麦康凯平板分别购自郑州贝瑞特生物技术有限公司和郑州博赛生物技术股份有限公司。

1.3 细菌培养、鉴定及药敏试验 将标本分别划线接种于血平板、麦康凯平板中，所有菌株的分离培养参照《全国临床检验操作规程》进行。配制0.5麦氏浊度SA悬浊液，使用VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定仪，用GP鉴定卡进行细菌鉴定，用AST-GP67药敏检测板进行MRSA检测、药敏试验。对SA进行苯唑西林最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration, MIC)的测定及结果判读，若苯唑西林MIC值≥ 4 μg/mL，判断为MRSA；药敏结果判定严格按照临床实验室标准化协会(CLSI) 2018制定的标准。

1.4 观察指标

1.4.1 SA标本的分布情况 统计SA及MRSA的检出情况，比较研究年限内不同年份、年龄、标本来源、病种的构成比。年龄分为低龄组(2岁及以下)及高龄组(2岁以上)，来源分布包括呼吸道标本、脓液标本、无菌来源标本(血液、脑脊液)、泌尿道标本等，病种分布包括肺炎、支气管炎、上呼吸道感染、血液感染及其他等。

1.4.2 MRSA及MSSA的耐药性 比较MRSA及MSSA对我院常见抗菌药物的耐药性，分析是否存在多药耐药性。并对比前后3年MRSA对不同抗菌药物耐药性变迁情况。

1.5 统计学处理 应用WHONET 5.6软件及SPSS 26.0软件进行数据录入及统计分析，计数资料采用率(%)，组间比较采用检验，<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRSA检出情况 研究年限内符合要求的送检标本中共分离出2 850株SA菌株，其中MRSA 678株，占比为23.79%。2015—2020年MRSA占比分别为21.26%、22.97%、23.19%、23.53%、26.50%、30.00%，呈逐年升高的趋势(=11.665，<0.05)。2岁以下组的MRSA构成比高于2岁以上组，送检标本中呼吸道标本的MRSA构成比最高，肺炎患儿的MRSA构成比高于其他疾病患儿；差异均有统计学意义(<0.05)。详见表1。

表1 患儿临床资料和MRSA分布情况构成比

2.2 MRSA与MSSA耐药性比较 MRSA菌株对红霉素、克林霉素的耐药率(81.56%、79.35%)高于MSSA(45.44%、41.50%)，差异有统计学意义(<0.05)；MRSA菌株对复方新诺明等抗菌药物敏感性较高，与MSSA比较差异无统计学意义(>0.05)。见表2。2018—2020年MRSA对红霉素、克林霉素的耐药率(76.36%、74.03%)均低于2015—2017年(85.48%、83.10%)，差异有统计学意义(=8.499、8.640，均<0.05)；对其余抗菌药物的耐药率变化，差异无统计学意义(>0.05)。

表2 MRSA和MSSA对常用抗菌药物耐药性比较[n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，2015—2020年我院MRSA检出率具有逐年升高的特点。本研究中的儿童MRSA检出率低于王春等报道的27.4%～42.9%，但高于赵昕峰等报道的18.86%和李惠春等报道的20.9%。可能与用药习惯、标本来源、研究菌株例数、研究方法、感染控制措施和医疗实践的不同等相关。儿科可使用的抗菌药物范围比成人窄，加之儿童免疫力低，MRSA引起的感染对儿童的威胁也就更大。因此，我院儿童MRSA检出率逐年升高的趋势需引起重视，应加强临床抗菌药物的合理使用及院感管理，以减少和延缓多重耐药菌株的出现。本研究中，2岁以下儿童检出MRSA的占比明显高于2岁以上者，与宁雪等报道一致。分析原因可能是由于2岁以下儿童，免疫功能发育不成熟，抵抗力差，从而易被感染。本研究结果显示，呼吸道标本的送检率最高，当然，呼吸道标本来源的SA不能等同于感染，多数SA在呼吸道存在只是一过性优势生长，属于定植菌，与抗菌药物的使用有关，需结合患儿临床表现制定治疗方案，避免抗菌药物滥用。另外，肺炎患儿检出SA中的MRSA构成比最高。可能是由于MRSA在鼻咽部的定植，在儿童免疫功能低下时，播散至下呼吸道，引发了一系列的感染。

MRSA的耐药性主要是由染色体DNA介导的固有耐药性和质粒的介导获得耐药性组成，此外，生物膜的形成、主动外排系统、产生修饰酶等与MRSA的多重耐药性关系密切。MRSA对大环内酯类、林可酰胺类、喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类等呈现不同程度耐药，加上儿童特殊的生理结构，使得儿科医生在治疗儿童MRSA感染抗菌药物选择上压力骤升。本研究中，MRSA对红霉素、克林霉素的耐药率较高，与MSSA对上述抗菌药物的耐药率差异显著，提示这些抗菌药物可以用于治疗儿童MSSA感染。前后3年对比，MRSA对红霉素、克林霉素耐药率呈下降趋势，且耐药差异显著，这在一定程度上反映了近年来我院对MRSA的院感防控措施初见成效。本研究中庆大霉素、利福平、四环素、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、复方新诺明对MRSA及MSSA均保持较好的敏感性，提示其可作为有效的抗菌药物应用于儿童感染MRSA及MSSA的临床治疗，尤其是复方新诺明，越来越多地应用于治疗儿童MRSA与MSSA导致的皮肤软组织感染。本研究中未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、喹奴普汀/达福普汀中介和耐药的MRSA菌株。对于SA，特别是MRSA感染的治疗，可首选庆大霉素、利福平、四环素、复方新诺明，对于MRSA引起的重症感染，建议静脉应用万古霉素、利奈唑胺或与以上首选药物联合应用。

综上所述，儿童MRSA检出率逐年攀升，2岁及以下儿童具有更高的易感性，呼吸道是儿童MRSA感染最常见部位。儿童MRSA对复方新诺明等多种抗菌药物保持较好的敏感性。检测并分析β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类、氟喹喏酮类和磺胺类等多种抗菌药物多药耐药的情况和变化趋势，可为临床预防MRSA多药耐药的发生提供参考依据。