移动医疗在宫颈癌术后近期延续性医疗中的应用

裴美丽 赵敏伊 袁琳楠 全诗敏 郭艳平 杨筱凤

手术是早期宫颈癌的主要治疗方式，随着快速康复理念的实施[1]和床位周转的加快[2-4]，近年来患者住院时间明显缩短，原本在出院前完成的拔尿管、测残余尿、拆线等操作需安排患者出院后再返院实施。宫颈癌根治手术范围大、创伤大，术后发生伤口愈合不良、淋巴潴留囊肿、下肢静脉血栓形成、下肢水肿、隐匿性输尿管损伤等并发症较其他妇科手术更为常见[5]，因而患者术后非计划再就诊情况在妇科临床上较其他手术患者更常见。延续性医疗是对患者从住院期间延续到出院后的医治。宫颈癌患者近期延续性医疗一般由住院期间的主管医生负责，随着临床工作强度不断增大，患者再返院时会因主管医生正忙于手术等原因不能第一时间被接待，易产生“被踢皮球”、“诉求无门”等感受，从而加重焦虑、抑郁等负面情绪，不利于术后康复，还可能诱发不必要的医患纠纷。本研究尝试应用移动医疗协助宫颈癌患者术后近期延续性医疗，取得了较好的效果，报道如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2019年1—6月在西安交通大学第一附属医院妇科住院行宫颈癌根治术的早期宫颈癌患者105人为研究对象，术后病理存在高危因素者出院前行TC方案(紫杉醇+卡铂)全身静脉化疗1疗程，出院前按随机数字表法将患者分为移动医疗组(n=53人)与传统医疗组(n=52人)。纳入标准：(1)经宫颈活检或宫颈锥切确诊为宫颈浸润癌；(2)临床分期IA2-IIA1期(依据FIGO 2018宫颈癌分期标准分期)；(3)行经腹宫颈癌根治术；(4)意识清醒，无过往精神疾病史；(5)能够自主使用或在家属协助下使用微信；(6)患者同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)术前曾行新辅助化疗和(或)放疗者；(2)行腹腔镜宫颈癌根治术者；(3)严重高血压、心脏病等其他系统严重病变难以耐受手术者；(4)因各种原因住院时间长，出院前已拔除尿管和(或)拆线者。

二、研究方法

1.出院后用不同方式对两组患者行延续性医疗:

传统医疗组用传统方式行延续性医疗：患者出院前为其开立书面出院医嘱，告知术后注意事项并为出院后近期返院事项的处理进行预约，如：(1)禁性生活3月；(2)加强营养，勤下床活动，预防下肢静脉血栓形成；(3)根据伤口换药情况及患者交通情况，预约返院拔除皮下引流管及拆线时间(一般术后7～14天内，拆线晚于拔管2～3天)；(4)预约术后拔导尿管、测残余尿时间(一般术后14天)，告知如残余尿超过100 mL需再次留置尿管等事项；(5)出院前完成化疗患者：嘱化疗后第3天、第7天复查血常规，第10天复查肝肾功，必要时及时就诊积极对症处理；(6)对于存在高血压、糖尿病等其他系统疾病患者，嘱按时监测及用药，必要时相关科室就诊；(7)告知有任何不适，随时前来就诊。

移动医疗组在传统方式基础上借助移动医疗行延续性医疗：患者出院前为其开立书面出院医嘱，告知术后注意事项并为出院后近期返院事项的处理进行预约，用病历夹APP将患者纳入随访。主管医生通过病历夹APP向患者发送邀请短信，患者用微信扫描短信链接中的二维码关注“云病房”公众号，从而在微信端建立与主管医生一对一沟通方式，通过文字、语音、图文多种形式进行沟通，随时与主管医生沟通病情变化和返院诊治的具体事宜。主管医生根据患者的反馈随时对其生活、心理、术后康复进行指导。

2.评价指标:

(1)患者焦虑、抑郁情况：用SAS焦虑自评量表和SDS抑郁自评量表评价患者的心理状态。SAS和SDS量表均包含20个项目，每个项目1～4分，将20个项目的评分相加后乘以1.25为两个量表的各自标准分(范围25～100分)，超过50分为焦虑或抑郁，分值越高焦虑或抑郁情绪越严重[6-8]。

(2)术后并发症：观察两组患者术后1月内出现的并发症，包括伤口愈合不良、尿潴留、淋巴潴留囊肿、下肢静脉血栓形成、下肢水肿和输尿管损伤。

(3)患者生活质量：用宫颈癌患者治疗评估量表FACT-Cx(V4.0)中文版于术后1月评价患者生活质量，FACT-Cx用于评价宫颈癌患者生活质量具有较好的信效度[9]。FACT-Cx(V4.0)包括共性模块(FACT-G)和宫颈癌附加关注模块(CxS)，共5个维度内容：生理状况(7个条目)，社会/家庭状况(7个条目)，情感状况(6个条目)，功能状况(7个条目)和宫颈癌特定模块(15个条目)，共42个条目。每个条目0～4分，如有部分条目未回答，所在维度得分计分方式为：该条目所在维度各条目得分之和/已答条目数×所在维度条目数，各维度得分之和为量表总得分[10]。得分越高代表生活质量越高。

(4)患者对医疗工作满意度情况：用本院自行设计的《术后患者医疗满意度调查》，从医患沟通(6个条目)、医疗服务(7个条目)、医疗质量(7个条目)三方面共20个条目调查患者术后医疗满意度。每个条目1～5分，根据得分总和规定：80～100分非常满意，60～79分基本满意，0～59分不满意。非常满意率+基本满意率=总满意率。

3.调查方法：

患者焦虑和抑郁情况、生活质量及并发症发生情况的调查均由经过统一培训的本院规培学员负责。每次调查均由2名调查人员同时评定，调查人员逐项询问解释获得认可后代填，检查无漏项后当场回收。出院前2d内在病房调查患者一般情况及焦虑和抑郁状况；术后1月(不晚于2个月)后在门诊调查患者焦虑和抑郁情况、生活质量及并发症发生情况，其中在术后加行化疗者的调查在其二次入院化疗时在病房进行，无需后续治疗且不能按时前来门诊者通过电话随访方式完成调查。患者对医疗工作满意程度调查由调查人员在术后1月后向患者分享问卷星调查链接进行电子化调查。

结 果

一、一般资料

两组患者年龄、临床分期、病理类型、出院前行化疗率、文化程度方面比较，均无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 研究对象一般资料Table 1 General information of the subjects, n(%)

二、患者评价

各项问卷调查回收率均达100%。术后1月(不晚于2个月)对患者焦虑和抑郁情况、生活质量及并发症发生情况的调查，移动医疗组与传统医疗组在门诊或病房当面询问完成的患者分别占86.79%(46/53)与80.77%(42/52)，通过电话随访完成的患者分别占13.21%(7/53)与19.23%(10/52)，两组随访方式间的差异无统计学意义，P>0.05。

1.患者负性情绪状况评价：干预前，两组SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义；干预后，移动医疗组SAS、SDS评分均较干预前下降，差异有统计学意义；干预后，移动医疗组SAS、SDS评分均低于传统医疗组，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者干预前后负性情绪状况评价Table 2 Evaluation of negative emotional status before and after intervention in patients of two groups,

2.术后近期并发症评价：移动医疗组术后并发症总发生率20.8%(11/53)，低于传统医疗组28.8%(15/52)，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后近期并发症发生情况Table 3 The incidence of current postoperative complications of patients in two groups,n(%)

3.干预后生活质量评价：移动医疗组生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况及总体评分均显著高于传统医疗组，两组特定模块评分无显著差异，见表4。

表4 两组患者术后生活质量Table 4 Postoperative quality of life of patients in two groups, (scores)

4.患者医疗满意度评价：移动医疗组总满意率高于传统医疗组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 患者医疗满意度调查Table 5 Satisfaction survey on medical service,n(%)

讨 论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，全球每年新发病例约53万，85%发生于发展中国家，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因[11-12]。手术是早期宫颈癌的主要治疗方式。与妇科其他手术相比，经腹宫颈癌根治术存在以下特点：(1)伤口愈合不良风险高；(2)术后淋巴潴留囊肿多见，较大者压迫盆腔静脉引起下肢水肿，影响患者生活质量[13]；(3)输尿管损伤风险大，隐匿损伤多在术后10余天局部瘢痕脱落后出现大量阴道流液才被发现；(4)术后需较长时间留置导尿(14天左右)[14]，拔除尿管6小时后测残余尿，如结果不满意，需再次留置导尿；(5)术后下肢静脉血栓发生风险较高，严重者栓塞脱落可能危及生命；(6)患者难以接受患癌现实，多存在焦虑、抑郁等负性情绪[15]，手术应激+/-化疗产生的躯体不适+/-返院再就诊不能立即被接待等情况会加剧负性情绪，不利于术后康复，且易诱发医患纠纷。因此，做好术后管理是宫颈癌患者术后快速康复的关键。

随着快速康复理念的实施，西安交通大学第一附属医院妇科宫颈癌患者平均住院日自10年前的近20 d，下降到目前的10 d左右，近2年患者一般在术后7 d左右即出院，术后管理中的拔尿管、测残余尿、拆线等操作则安排患者出院后再返院实施。因此，对患者进行出院后延续性医疗至关重要。通常，为保障医疗质量，患者出院后的近期延续性医疗由住院期间的主管医生直接负责。

由于社会的发展和医学的进步，患者治疗周期逐渐缩短，科室床位周转越来越快，临床医生工作强度越来越大。以西交一附院妇科为例，近10年间妇科盆腔手术总量、宫颈癌手术量显著增加，而10年间科室参与相关工作的人员数量及手术室数量无明显变化。因此，传统模式下，宫颈癌患者术后再返院寻求近期延续性诊疗时，时常会遇到主管医生正忙于其他工作不能被及时接待，且无从获悉需等待的具体甚至大致时间，易对医生产生误解，甚至诱发医患纠纷，也不利于患者术后康复。个别医生通过给患者留私人电话、加微信的方式一对一沟通，以避免上述情况的发生，但由于存在泄漏直接联系方式、被介入生活隐私的顾虑，无法在临床工作中普遍应用。医患之间直接沟通的缺失是医患矛盾产生的主要原因[16]。

及时、有效的医患沟通是延续性医疗服务的关键。作为医疗卫生信息化快速发展的产物，移动医疗是“互联网+”在医疗领域中的应用，在恶性肿瘤患者的长期管理中大有可为[17]。病历夹APP是一款经典的具备医患互动功能的移动医疗免费应用，患者扫码后在微信端即可实现与医生一对一直接交流，可通过文字、语音、图文多种形式进行沟通，能够满足不同文化层次患者的需求。同时医生可借助该应用，利用碎片化时间快速记录病历、调取具体患者信息以精细化指导患者、提供随访评价表和健康宣传材料等[18]，不影响医生生活，安全可靠。薛召等[19]对移动医疗在器官移植受体术后管理中的应用研究进行了综述，指出移动医疗在提高器官移植受体治疗依从性、病情监测及医患交流等方面发挥了重要作用，有助于节约随访成本、提高随访效率。本研究借助病历夹APP对宫颈癌术后患者进行出院后延续性医疗，移动医疗组患者术后焦虑、抑郁评分显著低于传统医疗组，表明实现医患无障碍沟通有利于改善患者负性情绪。两组术后并发症总发生率无显著差异，表明本研究中移动医疗对宫颈癌术后患者近期并发症发生率的影响不大，可能与宫颈癌手术技术的发展成熟，且科室在预防并发症方面也做了多项工作有关。本研究中，移动医疗组生活质量，尤其是生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况较传统医疗组显著升高，患者医疗非常满意率及总满意率明显高于传统医疗组，与向珏颖等[18]对肛周脓肿患者和底瑞青等[20]对鼻咽癌患者的研究结果一致。说明，在传统延续性医疗的基础上，移动医疗能够对患者的诉求进行高效、精准化应答，能够更有效地指导患者术后康复，医患关系更为融洽[21]。

将人文关怀、高效精准应答融入医患沟通，是提升患者就医体验、建立良好医患关系、减少医患矛盾、改善患者负性情绪及生活质量的有效方式。移动医疗应用于宫颈癌患者术后近期延续性医疗，有助于医生平衡繁忙的日常工作与做好延续性医疗的关系，值得在临床工作中进行推广。