天衣无缝的视网膜

文/首都医科大学附属北京同仁医院、北京市眼科研究所副研究员 刘宏伟

我们的衣服都是用线缝合的，但是仙女穿的衣服没有用线缝合，因此称作天衣无缝。我们眼内的视网膜，相当于眼睛的内衣，也与天衣一样，是无缝合的。

视网膜起自视盘，终止于锯齿缘。视盘是视神经和血管进入眼的部位，位于眼的后极部。锯齿缘在眼的前中部，紧邻睫状体，是玻璃体终止的地方。为了便于检查，人为将视网膜分区，视网膜分为后极部、周边部、锯齿缘。

视网膜非常薄，却有10 层结构。其中最外层由单层的色素上皮层组成，内9 层由神经元细胞（视网膜感光细胞、双极细胞、视网膜神经节细胞）和神经胶质细胞（无长突细胞、水平细胞、网间细胞、米勒细胞）组成，称为神经上皮层。两层之间存在潜在间隙，是视网膜脱离的发生部位。

视网膜的10 层结构自外向内有：

1.色素上皮层：由单层色素上皮细胞构成。

2.视杆视锥层：由视杆细胞和视锥细胞的面向视网膜外层的突触构成。

3.外界膜：由米勒细胞的面向视网膜外层的突触末端连接而成。

4.外核层：由视杆细胞和视锥细胞细胞体组成。

5.外丛状层：由视杆细胞和视锥细胞面向视网膜内层的突触及双极细胞的树突构成。

6.内核层：由双极细胞、水平细胞、无长突细胞和米勒细胞的胞体构成。

7.内丛状层：由双极细胞的轴突和无长突细胞及神经节细胞的树突构成。

8.神经节细胞层：由神经节细胞的细胞体组成。

9.神经纤维层：由神经节细胞的轴突组成。

10.内界膜：为米勒细胞面向视网膜内层的突触末端连接而成。

视网膜可以使用特殊仪器进行观察。目前，可用直接眼底镜、间接眼底镜、裂隙灯加前置镜、裂隙灯加三面镜观察眼底；可用眼底照相记录，常规眼底照相可显示眼底后极部45°角范围内的图像，显示了15%的视网膜范围。现在有了200°广角眼底照相，可以记录到视网膜的80%范围。

锯齿缘附近的视网膜是不容易看到的，可在充分散大瞳孔的情况下，用裂隙灯加三面镜观察；也可用间接眼底镜，加上压迫巩膜的方法看到。

标准的45°角眼底照相，是以视盘与黄斑的中间点为中心进行照相的。完美的图像可清晰显示视网膜及视盘的结构，可看清视网膜血管壁、视网膜神经纤维层、视盘沿表面微血管、视杯内筛板结构。

早产儿视网膜病变多发生于需吸氧的早产儿，其视网膜的分区与其他眼底病不同，疾病按发生部位分为3 个区。Ⅰ区是以视盘为中心，以视盘到黄斑中心凹距离的2 倍为半径的圆内区域；Ⅱ区是以视盘为中心，以视盘至鼻侧锯齿缘距离为半径，Ⅰ区以外的圆内区域；Ⅲ区是Ⅱ区以外的颞侧半月形区域。

视网膜是眼睛的重要组成部分，也是容易发生病变的地方。视网膜上的视盘、黄斑、血管都容易发生病变。

视盘要注意杯盘比，一般比值大于0.6，应排查是青光眼还是先天性生理性大视杯。如果视盘出现水肿，可能是由颅内压增高造成，也可由眼的病变造成，如视盘炎、视神经周围炎、视盘血管炎、缺血性视神经病变、中毒性的视神经病变（铅中毒、甲醛中毒）、浸润性的视网膜病变（白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤）等。

黄斑容易出现病变，可以发生在各个年龄阶段。儿童黄斑病变，多是遗传病，如少年型遗传性黄斑变性、卵黄样黄斑营养不良等；中年人黄斑病变，常见的是中心性浆液性脉络膜视网膜病变，简称中浆；到了老年，黄斑病变主要以退行性改变、变性类疾病为主，常见的是老年性黄斑变性、黄斑前膜、黄斑裂孔等。

视网膜血管容易出现病变，眼部或全身性血管疾病可引起视网膜出血、渗出、水肿、缺血、梗塞。血管性视网膜病变包括高血压性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变、视网膜中央动脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞等。

视网膜也容易发生变性病变，如原发性视网膜色素变性、结晶样视网膜变性、白点状视网膜变性等。视网膜还容易发生劈裂症，即视网膜神经上皮层内部发生分离。视网膜脱离也是视网膜较常出现的疾病，发现后应尽早治疗，才能保住视网膜的功能。

视网膜的周边部病变更应引起重视。高度近视患者的视网膜周边部，容易出现格子样变性，如不加处理，很容易造成网脱；视网膜周围静脉炎，如不治疗，将会影响视网膜的功能。