绝经后还会“来月经”，不妙！

文/北京医院妇产科 陈建昆

绝经后出血是指更年期女性绝经一年以后出现的阴道流血。随着医疗水平的提高，女性一生中1/3 的时间要在绝经后度过，而绝经后出血是老年女性的常见症状之一，发病因素较多，诊断复杂。

绝经后出血包括外阴、阴道和子宫的出血，以子宫出血多见且原因复杂。根据疾病的性质，大致可分为恶性肿瘤、良性病变和非器质性疾病。过去认为绝经后出血是生殖器恶性肿瘤的危险信号，现由于医疗保健意识提高，生殖器恶性肿瘤比例下降，而非器质性疾病和良性病变引起的绝经后出血已成为主要原因。

恶性肿瘤

恶性肿瘤引起绝经后出血者，主要以子宫内膜癌、宫颈癌多见，其次为阴道癌、卵巢癌和输卵管癌。一般认为发病年龄越大（＞58 岁），绝经年限越长（＞10 年），出血距初诊时间越长及子宫增大（宫深＞8 厘米），恶性肿瘤的发生率越高。

子宫内膜癌是引起绝经后出血最常见的恶性肿瘤，多见于老年妇女，伴有肥胖、糖尿病、高血压、晚绝经及外源性雌激素应用的绝经后出血患者，子宫内膜癌的发病风险增加。约80%的内膜癌发生在绝经后妇女，约3/4 的内膜癌患者有绝经后出血表现。

子宫出血是内膜癌最早出现的症状，也是最常见的症状。子宫颈癌引起绝经后出血时往往已是晚期，阴道检查即可看到明显病灶。近年来发病有年轻化趋势，而老年妇女的发生率仍较高。早期外观似宫颈糜烂，有接触性出血或阴道不规则出血，阴道可排出恶臭液体。因老年妇女鳞柱交界区内移，故多为颈管型，肉眼、细胞学检查及阴道镜检查可无阳性发现，尤其高危HPV 病毒持续感染应引起重视。

老年卵巢癌以卵巢上皮性肿瘤及性索间质肿瘤多见。临床多以腹胀、腹痛、腹部包块及腹腔积液等不适就诊，偶有腹股沟、腋下及锁骨上触及较大淋巴结，性索间质肿瘤可出现绝境后阴道出血。

由此可见对绝经后出血病例除考虑子宫本身病变外，还要警惕卵巢肿瘤存在的可能，进一步确诊可做B 超、CT、磁共振检查、肿瘤标记物测定等，必要时行腹腔镜检查。

良性病变

子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、老年阴道炎、慢性宫颈炎、子宫内膜炎等良性疾病亦是引起绝经后出血的重要原因，其中以炎症最多见。

非器质性病变

非器质性病变引起的绝经后出血多为内分泌因素所致的子宫内膜病变，与恶性肿瘤相比，其发病年龄较早，大多数在绝经5 年之内，出血距初诊时间也较短。

1.内源性激素 内源性激素变化引起子宫内膜病变包括增生期子宫内膜、萎缩性子宫内膜和分泌期子宫内膜。

增生期子宫内膜的出血原因：①绝经后妇女体内雌激素处于低水平，促卵泡生成素为高水平，过高的促卵泡生成素刺激萎缩的卵巢，使卵巢皮质间质细胞增生，分泌雌激素直接作用于子宫内膜。②绝经妇女来源于肾上腺皮质的雄激素，在外周脂肪组织中转变为雌激素，当水平波动时即发生内膜不规则剥脱而出血。

萎缩性子宫内膜的出血原因：①萎缩性子宫内膜腺体的腺管变细，管口易于堵塞面形成囊肿，如囊肿破裂可致出血。②老年妇女雌激素水平低下，局部抵抗力降低，易受细菌感染，浅表毛细血管破裂出血。③萎缩性子宫内膜合并慢性子宫内膜炎，引起局部组织坏死出血。④萎缩性子宫内膜功能层菲薄，血管更趋表面而易破裂出血。

分泌期子宫内膜出血原因：绝经后可有少数偶发排卵，但黄体发育不全或过早萎缩，内膜受孕激素作用不足，使子宫内膜呈不良的分泌反应。

2.外源性激素 由于性激素替代治疗能有效地缓解低雌激素引起的绝经期症状和泌尿生殖道症状，降低骨质疏松症和心血管疾病的发生率，提高绝经后女性的生活质量。因此绝经后女性越来越多接受性激素替代治疗，出现了与性激素替代治疗有关的绝经后出血，这是由于药物引起的撤退性出血，并非生殖器病变。少量出血持续1 年以上或间断子宫出血者，需行诊刮术或宫腔镜检查以排除子宫内膜器质性病变。

3.宫内节育器 绝经后宫内节育器久置不取引起出血的原因为绝经后妇女子宫变小，使宫内节育器错位、变形，子宫内膜受损出血，或宫内节育器致非特异性子宫内膜炎出血及子宫内膜菲薄而抗菌能力差而受感染出血。因此，绝经妇女及时取出宫内节育器非常必要。

绝经后出血的病因多种多样，无论其出血量、出血次数多或少、出血时间长或短，均应引起重视，进行必要的检查，以明确诊断，及早治疗。