经阴道骶棘韧带固定术治疗子宫脱垂的临床效果

张义娇 李艳云 陈碧琦

1.湖北省荆州市第三人民医院妇产科，湖北荆州 434100；2.湖北省宜都市妇幼保健院妇产科，湖北宜都 443300

盆底脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）主要是指在盆底支持组织薄弱的前提下，盆腔器官出现下降移位，导致各个器官功能和位置发生异常[1]。其中子宫脱垂作为临床主要症状，其常伴有直肠或膀胱膨出等表现，在中老年人群有着较高的发病率。以往针对子宫脱垂实施的经阴道子宫切除术虽然效果确切，但在治疗过程中容易发生阴道弯隆膨出，尤其是一些重度子宫脱垂患者，发生率更高且复发情况也明显更多，整体使用效果欠佳[2]。随着当前产科技术和医学理念的不断进步，当前手术治疗方法众多，如腹腔镜手术、后路悬吊术、盆底重建术等等，为患者提供了多种选择，同时解决了患者切除子宫的顾虑[3-4]。尽管治疗方式众多，但临床报道后期疼痛、排异、复发等并发症层出不穷[5]，因此选择更为安全、科学有效的治疗方法极为重要。基于此，本研究选取140 例子宫脱垂患者作为研究对象，采用不同术式进行治疗，比较其临床效果，以便为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019 年6 月至2021 年6 月湖北省荆州市第三人民医院收治的140 例子宫脱垂患者作为研究对象，根据手术方式将患者分为对照组和观察组，每组70 例。观察组年龄35～68 岁，平均（50.85±8.52）岁；孕次1～4 次，平均（3.05±1.12）次；绝经者35 例；Ⅱ度子宫脱垂30 例，Ⅲ度子宫脱垂40 例。对照组年龄35～70 岁，平均（50.11±9.15）岁；孕次1～5 次，平均（3.06±1.30）次；绝经者38 例；Ⅱ度子宫脱垂25 例，Ⅲ度子宫脱垂45 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①所有患者均经临床确诊为子宫脱垂[6]；②符合盆腔脏器脱垂定量检查分度（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）诊断为Ⅱ～Ⅲ度子宫脱垂者[7]；③临床资料完整；④符合手术指征，配合随访者。排除标准：①合并严重心肺脑功能障碍，存在绝对手术禁忌；②具有其他生殖道疾病或宫颈疾病；③具有精神障碍；④合并有其他需要同时进行治疗的妇科疾病；⑤具有结缔组织疾病和泌尿系统感染。本研究经医院医学伦理委员会批准同意（2021012）。

1.2 方法

对照组行盆底重建术（pelvic floor reconstruction，PFR），患者采取全麻或者硬膜外麻醉，保持膀胱截石位。如果患者同时具有压力性尿失禁，则在手术实施过程中采用改良型经闭孔尿道中段悬吊带术。手术结束后在患者阴道内放置相应的碘伏纱布，48 h 后取出。患者需要留置5 d 的导尿管，等到导尿管拔除还需要对患者残余尿量进行检测，如果在100 ml 以下，则患者可以出院。

观察组采取经阴道骶棘韧带固定术（vaginal sacrospinous ligament fixation，SSLF），患者采取硬膜下联合腰椎麻醉，保持膀胱截石位，并且注重双腿过度屈曲外展，确保患者臀部能够高出患者手术台边缘大约10 cm，对患者实施常规无菌消毒，之后在患者阴道后壁直肠旁与盆壁间的黏膜注入200 ml 的生理盐水，间歇进行充分分离，之后切开患者阴道黏膜，将盆壁间隙和直肠进行分离，之后向左推开直肠，将骶棘韧带和坐骨棘充分暴露出来，同时对将阴道穹窿残端利用不吸收缝合线进行缝合，并且将其固定在坐骨棘内侧骶棘韧带上。之后还需要利用可吸收缝合线对阴道壁的切口进行缝合。手术结束后给予患者血象检查、阴部护理以及抗感染治疗[2]。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者手术指标，包括手术时间、术中出血量、平均住院时间以及自主排尿时间。②术前和术后3 个月评估患者生活质量。采用盆底功能障碍问卷-20（pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20）及盆底障碍影响简易问卷-7（pelvic floor impact questionnaire-short form 7，PFIQ-7）评估患者生活质量。其中PFDI-20，主要包括盆底困扰、结直肠肛门困扰以及排尿困扰三大项目，总分0～300 分，分值越低代表盆底功能越好；PFIQ-7 则对膀胱、肠道、阴道3 方面的影响程度进行评测，1 分为轻，2 分为中，3分为重，共计7 个问题，总分3～21 分，分值越低表示盆底功能越好[8-9]。③所有患者随访3 个月，记录并发症及复发情况。并发症包括大腿和臀部疼痛、便秘、新发尿失禁、性交疼痛。复发情况包括再次出现脱垂或者是自觉症状，并伴有阴道前壁或者后壁的膨出。④疗效判定。术后3 个月根据患者临床症状评价临床疗效[10]。治愈：患者未出现阴道膨出，症状体征改善明显或消失；显效：患者体征症状和阴道膨出程度都有所改善，但仍存在较轻临床症状；无效：患者体征症状为改善甚至出现进行性加重。总有效率=（治愈+显效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

观察组手术时间、平均住院时间、自主排尿时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者手术指标的比较（）

表1 两组患者手术指标的比较（）

2.2 两组患者治疗前后生活质量的比较

治疗前，两组患者PFDI-20、PFIQ-7 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者PFDI-20、PFIQ-7 评分均低于治疗前，且观察组PFDI-20、PFIQ-7 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后PFDI-20、PFIQ-7 评分的比较（分，）

表2 两组患者治疗前后PFDI-20、PFIQ-7 评分的比较（分，）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05；PFDI-20：盆底功能障碍问卷-20；PFIQ-7：盆底障碍影响简易问卷-7

2.3 两组患者并发症及复发情况的比较

所有患者均得到随访，无脱落病例。两组患者并发症总发生率及复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率及复发率的比较[n（%）]

2.4 两组患者治疗总有效率的比较

观察组总有效率高于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗总有效率的比较[n（%）]

3 讨论

子宫脱垂危险因素众多，如绝经、阴道分娩、肌肉神经组织和筋膜韧带长期负重损伤等[11]。阴道分娩因素是指患者维持子宫正常解剖位置的肛提肌和深浅筋膜损伤，盆底组织张力恢复不佳，导致子宫大幅度下移[12]。绝经因素是指患者雌激素降低，盆底组织因为萎缩退化而变得单薄，因此出现子宫下移。其他因素也会导致患者盆腔支持组织薄弱，腹腔内有着更高的压力，在子宫上发挥作用促使子宫下移。子宫脱垂患者长期脱垂情况下器官表面会出现表面慢性磨损性损伤，进而诱发黏膜破溃以及感染，对患者生活质量和身心健康具有严重影响[13-14]。女性盆底结构在整体解剖学上，其是由阴道支持轴、腔室理论以及整体理论三个水平所形成的一种解剖功能整体，因此针对子宫脱垂的治疗，需要加强患者对中盆腔以及前盆腔的支持力量，尽可能恢复患者解剖结构，让盆底支撑得到显著加强。

盆底重建术作为近些年来子宫脱垂治疗常用术式，该术式具有组织相容能力明显以及良好抗感染的优势，对盆底组织能够给予额外的支持，让患者盆底解剖结构尽可能恢复[15]。虽然该治疗方法效果确切，但临床实践中也发现，盆底重建术实施过程中一些大面积网片的种植，容易引起其他并发症，干扰整体治疗效果，例如会阴疼痛、网片暴露、性生活影响、阴道排液以及出血等[16]，都对患者的身心健康造成了二次影响，因此寻找一种安全有效且不容易复发的治疗方法尤为关键。而经阴道骶棘韧带固定术则是一种能够对盆底缺陷做出有效治疗的方法，其主要是指在骶棘韧带上来缝合并且固定宫骶韧带，从而帮助患者的阴道或子宫端提升到坐骨棘水平及以上。主要机理是从阴道后壁入路，借助不可吸收线缝合后的拉伸作用将阴道残端的水平线进行提升，拉到正常解剖位置[17]。该术式更有利于患者恢复正常的盆底结构，并且尤其是一些年龄比较年轻的子宫脱垂妇女，其能临床症状的消除作用更加明显，让患者性生活质量得到显著提高[18]。

本研究结果显示，观察组手术时间、平均住院时间、自主排尿时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示经阴道骶棘韧带固定术在医疗成本上具有显著优势，造成的创伤和患者恢复时间更短，更容易被患者所接受。分析原因主要是因为盆底重建术在实施过程中需要让患者进行5 d 的导尿管留置，因此平均手术时间较长。并且经阴道骶棘韧带固定术整体手术操作比较简便，用时比较短。其次，本研究结果显示，治疗后，两组患者PFDI-20、PFIQ-7 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后PFDI-20、PFIQ-7 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示经阴道骶棘韧带固定术更有利于恢复患者盆底功能、排尿功能。分析原因是经阴道骶棘韧带固定术主要是在于通过对阴道后壁的入路，利用不可吸收线来完成对阴道残端的缝合，主要是发挥拉伸作用来提升阴道残端的水平，从而恢复解剖位置生理作用，对各项功能的改善更加明显[19]。另外，经阴道骶棘韧带固定术在发挥出良好疗效的同时，其还有着并发症发生率低、安全性高的优势。首先其对阴道的正常轴向不进行改变，能够保留患者正常性生活功能，维持术后生理健康，其次造成的局部创伤也比较小，发挥出的拉伸作用比较持久，有利于患者避免远期并发症[20-21]。该术式优势众多，但其也具有一定的应用局限性，即该手术对操作者的技巧要求比较高，并且术后由于输尿管牵拉和解剖位置改变会引起患者腰部轻微不适，因此临床可根据患者身体素质、年龄、病情来选择个体化手术方式。

综上所述，针对子宫脱垂患者，盆底重建术和经阴道骶棘韧带固定术都是较为重要的治疗术式，但经阴道骶棘韧带固定术治疗子宫脱垂患者可发挥确切疗效，缩短手术、住院及自主排尿时间，提升生活质量，且远期效果较好，值得临床参考运用。