自裁网片腹腔镜阴道骶骨固定术联合阴道后壁修补术与传统阴式手术治疗盆腔器官脱垂的效果比较

黄 霁 王卫星 程 显

江西省九江市妇幼保健院妇一科，江西九江 332000

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是各种病因综合作用下导致的盆底支持结构薄弱或缺损，进而引起正常解剖位置的盆腔器官出现移位，同时引发患者其他盆底器官功能及其张力的降低。POP 在人群中的发病率高达40%，随着人口老龄化，发病率将继续上升，临床上主要表现有外阴肿物脱出、排尿及排便困难、部分患者发生压力性尿失禁（stress urinary incon-tinence，SUI）等，不同程度影响着生活质量。当前手术是治疗中重度POP 的重要方式， 其中阴式全子宫切除联合阴道前后壁修补术仍是临床治疗POP 的经典术式， 该术式经自然腔隙利用自体组织进行修复，阴道因丧失韧带筋膜组织的支撑，使阴道顶端脱垂的复发率增高，对生活质量产生一定的影响。 本研究选取九江市妇幼保健院因POP 进行手术治疗的112 例患者， 比较自裁网片腹腔镜阴道骶骨固定术联合阴道后壁修补术与传统阴式全子宫切除术联合阴道前后壁修补术两种手术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年9月至2021年6月九江市妇幼保健院收治的112 例POP 患者作为研究对象，按照不同手术方式分为观察组（62 例）与对照组（50 例）。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，伦理批号（LLSC-2020-49）；术前充分与患者沟通后知情同意选择不同术式。 纳入标准：①术前均运用1995年国际尿控协会POP 分期（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）， 诊断需含中POP Ⅱ～Ⅳ度；②同时合并阴道前后壁不同程度的脱垂；③观察组患者无腹腔镜手术禁忌证；④对照组患者无合并其他盆腔疾病需行手术治疗。排除标准：①妇科恶性肿瘤及已进行了放化疗患者；②合并严重的肺部、脑部、心脏、肝脏、胆囊、肾脏等器官内、外科疾病患者。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

1.2 手术方法

观察组行自裁网片腹腔镜阴道骶骨固定术联合阴道后壁修补术，对照组行传统阴式全子宫切除术联合阴道前后壁修补术。 对于同时合并SUI 患者，两组均行了经闭孔无张力尿道中段悬吊术（transobturatortension-free vaginal tape，TVT-O）。

观察组施行自裁网片腹腔镜阴道骶骨固定术联合阴道后壁修补术：腹腔镜全子宫切除术后自行裁剪聚丙烯网片（德国pfm 医疗集团titanium 分公司TiLOOP Mesh 盆底修补网：15 cm×10 cm） 进行阴道骶骨固定术。具体步骤：静脉全麻+气管插管成功后，膀胱截石位，消毒手术野并铺巾，脐上缘1.0 cm 横切口置入trocar，维持气腹压力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在腹腔镜监视下分别于左、右下腹、脐上缘偏左置入0.5 cm、0.5 cm、0.5 cm trocar。探查盆腹腔情况，合并有卵巢肿瘤、肠管粘连等先行处理。经阴道放置举宫器，行全子宫切除术。术中根据阴道前壁脱垂程度分离膀胱阴道间隙。 将患者向左侧倾斜30°，于右侧直肠旁骶岬表面平坦区域前切开后腹膜约2～3 cm，用无损伤钳引导沿右侧骶韧带向下延长后腹膜隧道，直至阴道顶端。根据阴道前壁脱垂程度，裁剪网片（7 形：前壁约5 cm×6 cm，壁端约2 cm×9 cm）后，用1/0 免打结可吸收缝合线连续缝合网片一端于阴道前壁及阴道顶端。将网片骶骨叶从后腹膜隧道处穿出至骶峡前， 上举阴道，网片处于无张力状态，修剪多余网片长度后，另一端用1-0 不吸收爱惜康线缝合2 针固定于S水平骶岬上方前纵韧带及骨膜上， 保持阴道残端距处女膜约8～9 cm。 用3/0 免打结可吸收缝合线连续缝合关闭直肠右侧后腹膜切口及盆底腹膜切口，将网片完全留置于腹膜后。 再次消毒阴道，两把组织钳分别钳夹双侧小阴唇，合拢后阴道口容二指松，生理盐水注射于会阴体及阴道后壁黏膜下，切开会阴体陈旧性瘢痕，根据后壁脱垂程度钝性分离阴道直肠筋膜层，三角形切口剪除富余阴道黏膜组织，确认肛提肌，紧缩缝合直肠筋膜，2/0 可吸收线连续缝合阴道后壁与会阴体。

对照组施行传统阴式全子宫切除术联合阴道前后壁修补术。 具体步骤按照妇科手术学图谱施行。 预防性使用抗生素24～48 h。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量、 术后阴道长度， 以及术后12 个月POP-Q 各位点（Aa、Ba、C、Ap、Bp） 定量值评估手术安全可行性以及术后盆底解剖结构改善情况。 并对两组患者分别行术前、术后6 个月盆底功能障碍问卷（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）和POP/尿失禁性生活问卷（pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12）问卷评分。 PFDI-20 问卷从膀胱、 肠道和盆腔的症状来评价盆底功能改善状况，总分0～300 分，分值越高，患者的生活质量越差；PISQ-12 问卷从生理、情感、性伴侣三方面来评价性生活质量，总分0～48分，分值越高，性生活质量越高。

两组患者均进行了1年的随访。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后阴道长度的比较

观察组的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的术后阴道长度长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术情况的比较（±s）

2.2 两组患者术后12 个月POP-Q 各位点定量值的比较

112 例患者术后盆腔解剖恢复均较好，两组患者的术后12 个月位点Aa、Ba、Ap、Bp 定量值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的术后12 个月位点C定量值高于对照组，差异有统计学差异（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后12 个月POP-Q 各位点定量值的比较（cm，±s）

2.3 两组患者术前、术后生活质量评估的比较

两组患者术前的PFDI-20 和PISQ-12 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后6 个月PFDI-20 评分低于术前，PISQ-12 评分高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组PFDI-20 评分低于对照组，PISQ-12 评分高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者术前、术后6 个月PFDI-20 和PISQ-12 评分的比较（分，±s）

2.4 两组手术并发症和复发率比较

观察组术后出现并发症共4 例（4/62，6.5%），包括腰骶坠痛1 例，会阴部疼痛1 例，肺炎1 例，网片暴露1 例。 对照组术后出现并发症共11 例（11/50，20%），包括会阴部疼痛3 例，尿潴留1 例，尿路感染1 例，性交痛5 例，肺炎1 例。 观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ=4.328，P＜0.05）。 观察组无复发病例，对照组复发病例4 例（4/50）。 观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（χ=4.716，P＜0.05）。

3 讨论

POP 指支持盆腔器官的组织包括封闭骨盆出口的多层肌肉、筋膜、韧带及神经由于妊娠、分娩、产后过早体力劳动、慢性咳嗽、便秘、年龄、激素水平等多因素导致以上支持组织松弛进而盆腔器官移位。阴式全子宫切除术联合阴道前后壁修补术是多年来治疗POP 的传统术式。此手术能恢复盆底结构和周围筋膜组织的稳定性，增加筋膜的支撑作用，从而达到局部组织器官解剖位置的恢复，多适用于完成了生育需求的中重度子宫脱垂患者和老年性生活需求较少的患者。 该术式利用自体组织进行修复具有手术时间短、住院费用低等优势，但其远期复发率高达13%～30%。并且该手术后患者阴道长度会缩短、阴道横径变窄，可能出现性交痛，影响术后夫妻性生活质量。对较年轻、 性生活活跃的POP 患者经腹手术会是更佳的选择。 阴道骶骨固定术现今被认为是治疗顶端缺陷的标准术式之一，近年来在临床上得到广泛开展。子宫脱垂的病例中大部分同时存在有阴道前后壁不同程度的脱垂，本研究利用自裁网片运用于腹腔镜阴道骶骨固定术联合阴道后壁修补术，放置前、中盆腔网片时完全在腹腔镜下操作，不经过阴道，由阴道上行感染和植入网片出现的并发症非常低，且阴道后壁采用自体组织修复， 既纠正了前中后盆腔的缺陷，又避免了后盆腔缺陷修补术中人工合成补片的侵蚀、暴露和挛缩，使术后出现性交痛及排便困难的情况大大降低。

本研究中，观察组的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），因观察组进行了全子宫切除术后还需进行网片的缝合固定，另外腹腔镜下如果发现其他盆腔疾病时需同时处理，手术步骤的增多以及操作难度的增加延长了手术时间。观察组的平均住院时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示微创手术患者恢复均较快，运用网片的微创手术并未延长患者的整个诊疗过程。 观察组术中出血量、术后并发症和复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）， 提示观察组整体治疗效果明显优于对照组。腹腔镜微创手术，术中视野清晰可见，容易暴露解剖结构，直视下易分离组织间隙，缝合前纵韧带时可以避免血管神经损伤，止血全面，术中出血少。 本研究结果说明自裁网片腹腔镜阴道骶骨固定术联合阴道后壁修补术治疗较安全、效果较好，对患者围手术期及术后恢复更好。 与张贵媛等报道的35 例腹腔镜阴道骶前固定术治疗POP 可以缩短住院时间，降低复发率和提高术后生活质量的观点一致。梁雪早等选用“阴腹联合”腹腔镜阴道骶骨固定术治疗65例Ⅳ度POP 的患者，发现“阴腹联合”腹腔镜阴道骶骨固定术在缓解盆底功能障碍症状方面疗效显著，主客观治愈率高，再次手术率低等优点。另外，从术后1年阴道长度的测定值可以看出，该术式较传统阴式手术有明显统计学差异，与戴志远等研究发现的术后阴道长度较术前稍延长的结果相同，该术式可以更好地保持阴道的正常长度，恢复盆底正常解剖，减少了术后性交痛的发生，尤其对围绝经期女性患者术后生活质量的提高带来益处。 治疗POP 的手术目标是纠正盆腔器官的解剖缺陷，恢复正常结构，改善盆底功能障碍，提高患者生活质量。 本研究在术后6 个月对患者再次进行了PFDI-20 和PISQ-12 问卷调查，评分结果显示观察组较对照组更明显改善盆底功能及术后性生活质量，和POP 手术目标一致，与冯洁等[报道的LSC 治疗POP 患者术后盆底功能及性生活质量改善效果更好相吻合。与史玉林等、吴明秀等研究得出的术后能恢复患者的阴道轴向和长度，获得满意的性生活相符。

综上所述，自裁网片腹腔镜阴道骶骨固定术联合阴道后壁修补术治疗POP 术中出血少， 住院时间缩短，并发症少，网片暴露率及复发率低，并且能较好保持阴道长度，避免后盆腔缺陷修补术中人工合成补片的不良影响，主客观治愈率高，促进了患者生活质量的提高，值得临床推广。 本研究将继续增加手术量及延长观察随访时间来评价长期疗效。