七氟烷诱导复合芬太尼-丙泊酚麻醉方式在小儿霰粒肿切除术中的应用效果

赖少娟 戴载深

广州市番禺区妇幼保健院麻醉科，广东广州 511400

霰粒肿是睑板腺特发性无菌慢性肉芽肿性炎症，具有多发性、大小不一等特点，少数可累及双眼。本病在儿童中的发病率较高，常见于2～5 岁的儿童。 眼科手术操作精细，对患儿的镇静镇痛效果要求更高。由于多数患儿在眼科门诊均不能很好地配合翻眼睑检查，在患儿入室麻醉后眼科医生常常发现霰粒肿累及双侧或多发，手术时间较预计长，常常持续十数分钟至半小时不等。 因此，该年龄段的儿童常需在全身麻醉下完成手术。 然而，大部分麻醉药物都有导致呼吸抑制的不良反应，目前多采用气管插管全身麻醉方式管理气道。 气管插管虽方便于呼吸道管理，保证呼吸道通畅，但插管操作会对患儿产生较大的刺激，再加上小儿呼吸道解剖结构特殊性，还可能导致患儿呼吸道损伤。 因此，一种能保证良好的麻醉效果同时可以避免气管插管，保证生命体征平稳，苏醒迅速、安全的麻醉方式尤为重要。 本研究对广州市番禺区妇幼保健院入手术室全身麻醉下行霰粒肿切除术的94例小儿患者的麻醉效果进行分析，旨在为寻找效果更佳、更安全的麻醉方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月广州市番禺区妇幼保健院的94 例行小儿霰粒肿切除术患儿作为研究对象，根据随机数字表法分为研究组（47 例）与对照组（47 例）。 研究组中，男23 例，女24 例；年龄2～5岁，平均（3.2±1.0）岁；身高83～108 cm，平均（92.7±7.8）cm；体重9.9～17.2 kg，平均（13.9±2.7）kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ级32 例，ASA Ⅱ级15 例。 对照组中，男24例，女23 例；年龄2～5 岁，平均（3.1±0.9）岁；身高84～110 cm，平均（93.5±8.2）cm；体重9.8～16.9 kg，平均（14.2±2.5）kg；ASA Ⅰ级33 例，ASA Ⅱ级14 例。 两组患儿的性别、年龄、体重、ASA 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 两组患儿的手术由眼科4名医生随机进行，两组患儿的术者职称、年龄、执业年限等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准（批号：202202015），术前与所有患儿父母详细解释病情及麻醉风险并签署麻醉知情同意书。纳入标准：①生长发育良好；②年龄2～5 岁；③ASA 分级标准Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①既往心脏病、哮喘、癫痫等疾病；②家族有不良麻醉史；③手术近一周内有严重上呼吸道感染史。

1.2 方法

所有患儿术前禁食8 h，禁清亮液体4 h。

对照组采用潮气量法8%七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20040772）和氧流量8 L/min吸入诱导， 待睫毛反射消失后以3%七氟烷和氧流量2 L/min 维持麻醉， 术中患儿如出现体动则重新予以8%七氟烷和氧流量8 L/min 加深麻醉，待患儿安静后继续予以3%七氟烷和氧流量2 L/min 全身麻醉维持，并于术毕前5 min 停止吸入七氟烷。

研究组采用七氟烷诱导方法，具体同对照组，待患儿睫毛反射消失即刻建立静脉通道，并关闭七氟烷，小儿鼻导管氧流量2 L/min 吸氧，在手术开始前10、5 min分别单次静脉注射芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123298）1 μg/kg，同时持续泵注丙泊酚 （四川国瑞药业有限责任公司， 国药准字H20163045）10 mg/kg 维持麻醉， 患儿如出现体动则单次推注丙泊酚1 mg/kg。 术毕前5 min 停止泵注丙泊酚。

待患儿清醒后出手术室，两组术中患儿如出现血氧饱和度下降则予以托下颌处理，出现眼心反射则予以静脉注射阿托品0.01 mg/kg。 患儿在麻醉中应注意维持正常通气量，避免上呼吸道梗阻，准备呼吸抢救相关设备。

1.3 观察指标及评价标准

①术中常规监测心率、无创血压、血氧饱和度，记录术中出现体动、血氧饱和度下降、血压下降的例数、呼吸抑制例数、苏醒时间及躁动时间，术毕询问术者满意度。 ②记录术中的血氧饱和度，＜92%为血氧饱和度下降。低血压的定义为1～10 岁为＜70+2×年龄mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），＞10 岁则为＜90 mmHg。 ③记录两组的呼吸功能指标，达到以下任何一项则为呼吸抑制，包括RR≤8 次/min、SpO＜90%、动脉血二氧化碳分压（PaCO）≥50 mmHg 或呼吸停止时间≥15 s。④苏醒期采用儿童麻醉苏醒期躁动评分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）评估躁动的发生，计算躁动时间，包括同照顾者有眼神接触、行为有目的性、对其周围环境有认知、不安、难以安抚等5 项内容。前3 条计分规则为没有计4 分，有一点计3 分，不少计2分，很多计1 分，非常多计0 分；后两条记分规则为没有计0 分，有一点计1 分，不少计2 分，很多计3 分，非常多计4 分；总得分为20 分，得分越高表示躁动倾向越明显，其中一项为4 分或总得分＞10 分为躁动，＜10 分为无躁动。 苏醒时间为停止药物注射后首次呼之睁眼所需的时间。⑤记录两组的术者满意度，其中1 分为患儿无体动，术野暴露清晰；2 分为患儿虽偶有体动，术野暴露比较清晰，但无须中断手术；3 分为患儿体动次数较多，术野暴露较差，需中断手术；4 分为术野暴露较差， 无法完成手术；1～2 分计为满意，3～4分计为不满意。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿苏醒时间和躁动时间的比较

研究组的体动率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组患儿的苏醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 研究组的躁动时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 研究组的术者临床满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患儿的苏醒时间和躁动时间的比较

2.2 两组患儿术后不良反应情况的比较

两组患儿术中均未出现血氧饱和度下降；两组的呼吸抑制、血压下降发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患儿不良反应情况的比较[n（%）]

3 讨论

据报道，霰粒肿在小儿阶段的发病率较高，是由于此阶段儿童活动量大， 对眼睛的保护意识较弱所致，目前治疗方法多以手术切除为主。既往该类手术多采用局部麻醉方式进行，但因小儿年龄小，心智尚未成熟，自我调控能力较差，对手术治疗往往充满恐惧和抵触心理，需要强制措施，而这更加造成小儿心理恐慌感，甚至导致创伤后应激障碍，临床症状多见于重复、回避和高度警觉等，拒绝再次到医院就诊。有研究报道，霰粒肿患儿局部麻醉手术后不仅表现为患儿术后疼痛明显，术后的眼表健康状态较差，术后复发率和并发症发生率也较全身麻醉下手术的患儿升高。 为降低小儿心理健康影响，增加小儿配合度，避免因患儿躁动、哭闹影响手术效果，全身麻醉手术越来越受到重视。

七氟烷血气分配系数为0.63，MAC 为1.71，其气管刺激性较小，不经肝肾代谢，麻醉诱导和觉醒平稳而迅速，麻醉深度容易调节，常被用于小儿麻醉。 单纯七氟烷吸入麻醉是目前较为普遍接受的一种小儿全身麻醉方法，但持续高浓度七氟烷吸入全麻容易导致呼吸抑制，还可能导致儿童认知功能障碍，且单纯使用七氟烷维持麻醉容易诱发患儿的躁动。 既往有研究已经显示，七氟烷静吸复合丙泊酚、瑞芬太尼联合丙泊酚全凭静脉等用于小儿手术的麻醉方式具有清醒快且彻底的效果。 丙泊酚具有起效快、作用时间短的特点，维持麻醉均平稳，苏醒快且安全，无明显积蓄，对手术无记忆并有镇吐作用，特别适用于日间手术的麻醉。 虽然丙泊酚的镇静效果明显，但镇痛效果较差，而大剂量使用丙泊酚会导致出现血压下降、心率减慢等心血管循环系统抑制表现以及导致呼吸抑制。 瑞芬太尼价格较贵，且呼吸抑制等不良反应较芬太尼明显。 芬太尼是一种强效麻醉性镇痛药，为阿片受体激动剂，作用迅速，维持时间较短，不释放组胺，对心血管功能及呼吸抑制影响较小，静脉注射1 min 即起效，4 min 达高峰，维持30～60 min。枸橼酸芬太尼镇痛效果约为吗啡的100 倍，适用于治疗疼痛和手术镇痛。

本研究中， 对照组采用高浓度七氟烷吸入诱导，与低浓度的七氟烷吸入维持麻醉方案相比，虽然未观察到明显的术后认知功能障碍， 对呼吸抑制也较小，但复苏期间躁动时间长于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而长时间持续面罩七氟烷吸入麻醉既不利于患儿呼吸道的管理，又会造成七氟烷的逸出，导致手术室空气污染，还给在头端操作的眼科医生带来诸多不便。 本研究还显示，研究组患儿的体动率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 术中体动增加手术风险及术后并发症，并且术中患儿有体动时需重新采用面罩吸入较高浓度七氟烷，此时术者需停止手术操作，导致手术时间延长，增加手术切口感染的风险。

本研究中， 七氟烷诱导患儿入睡后开放静脉通道，术前分次小剂量静脉注射芬太尼，术中丙泊酚持续静脉维持麻醉深度， 麻醉医生容易观察患儿唇色、呼吸变化，麻醉期间血氧维持良好，呼吸抑制影响小，能够保证麻醉安全，术程中体动的发生较对照组明显减少，且不受手术时间、病灶大小及多少、是否累及双侧的影响，未与术者共用头部操作，方便术者操作。本研究中的手术镇痛完善，术中无须辅助利多卡因病灶局部麻醉，霰粒肿边界清晰，手术清除更彻底，术后躁动时间更短。 另外，研究组通过复合芬太尼减少丙泊酚使用剂量，以达到减少不良反应的目的。 本研究优化了麻醉药物的组合方案， 达到了良好的麻醉效果，减少了术中体动，同时减少了麻醉药物不良反应的发生；此外，减少了七氟烷吸入的时间和剂量以及芬太尼的遗留镇痛、镇静效应，并减少了患儿苏醒的反跳痛等不良刺激引起的躁动。

本研究的不足之处是单中心研究且样本量较小，患儿未进行气管插管或放置喉罩等气道支持工具，术中仍有呼吸减弱或暂停、低血氧、返流、呕吐、误吸等麻醉风险，因此需严格监测患儿唇色、呼吸变化，严格执行禁饮、禁食时间，并备好相关的气管插管等抢救物品。

综上所述，与全凭七氟烷吸入麻醉相比，七氟烷吸入诱导、分次静脉注射芬太尼（总量2 μg/kg）联合丙泊酚静脉维持全身麻醉用于小儿霰粒肿切除术时操作便捷，可减少手术室气体污染，且具有术中出现体动率较低、手术医生临床满意度较高、术后苏醒躁动时间较短等优点，值得推广应用。