磁共振平扫联合弥散加权成像对中耳胆脂瘤的诊断价值

欧 劲

广东省罗定市人民医院眼耳鼻喉科，广东罗定 527200

慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型， 简称中耳胆脂瘤，是位于中耳内的囊性结构，并非真性肿瘤。 中耳胆脂瘤可分为两种，包括先天性和后天性。 胆脂瘤可继发于慢性化脓性中耳炎，胆脂瘤合并细菌感染亦可导致慢性化脓性中耳炎的发生。据文献报道，目前中耳胆脂瘤在我国仍是一种常见的多发病，危害较大，其临床表现主要包括患侧耳朵流脓、听力下降、耳痛、耳鸣以及眩晕。由于胆脂瘤具有侵袭性，可破坏周围骨质，扩大侵犯邻近结构，导致传导性听力缺失、面瘫、脑膜炎、脑脓肿和耳源性脑积水等严重的颅内、外并发症的发生，一旦确诊，应当予以重视。中耳胆脂瘤的主要治疗方法是手术切除。 同时由于中耳位置重要，内含面神经、听小骨，毗邻内耳、颅底等重要结构，所以在合理手术适应证下选择微创手术方式对中耳胆脂瘤患者而言非常重要，实现微创手术治疗的基础是对中耳胆脂瘤的精准定位。 然而，中耳胆脂瘤病灶周围常继发肉芽肿、胆固醇结晶等炎症病变，周围炎症病变组织的粘连与干扰，增大手术完整清除胆脂瘤的难度，同时增加术中误伤面神经、内耳的风险、从而导致中耳胆脂瘤的残留、复发，或者术后面瘫、全聋等严重并发症的出现。因此，术前通过有效的辅助检查，评估中耳胆脂瘤的病变范围与周围组织性质，对指导中耳胆脂瘤微创手术治疗意义重大。据文献报告，磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）在中耳胆脂瘤中具有重要的诊断价值。本研究回顾性分析26 例疑似中耳胆脂瘤患者的磁共振平扫联合DWI 检查资料，与颞骨CT+三维重建检查比较，以病理结果为金标准，探讨中耳胆脂瘤术前磁共振（T1WI+T2WI+DWI）的特征与其在患者术前评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月至2021年10月罗定市人民医院收治的26 例疑似中耳胆脂瘤患者作为研究对象。其中，男14 例，女12 例；年龄5～77 岁，平均（38.38±19.48）岁。所有患者及其家属均对本研究知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批号：2020063）。纳入标准：①患耳流脓、听力下降、耳鸣；②耳纤维内镜检查提示鼓室内可见灰白色鳞片状物或豆腐渣样无定形物，或者鼓膜穿孔，上鼓室外侧骨壁、外耳道后上骨壁破坏；③颞骨CT+三维重建、磁共振常规平扫（T1、T2 加权） 及DWI 序列检查提示中耳占位性病变； ④纯音测听提示患耳传导性或混合性听力下降。排除标准：①严重肝肾功能、凝血功能、心肺功能不全等系统性疾病；②体内有植入金属者；③听性脑干反应提示骨导听力＞40 dBnHL；④声导抗检查提示单纯鼓室积液或积脓；⑤不能耐受全麻手术者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用上海联影医疗科技有限公司1.5T 磁共振机进行中耳磁共振检查， 检查序列包括T1、T2 及DWI。采用飞利浦医疗公司16 排CT 机进行颞骨CT 检查，并进行三维重建。 磁共振与CT 轴位按照相同基线即听眦线（外眦与外耳道的连线）进行扫描。

1.2.2 影像学分析 术前由2 位具有高年资的影像科医生分别单独盲法阅片（其中一名医生专门负责磁共振、另一名医生负责CT），即阅片医生不知晓患者其他所有临床资料，仅依据其阅读磁共振或CT 信息进行分析作出术前影像诊断。 在本研究中，中耳胆脂瘤磁共振诊断标准为，同时符合病灶在T1WI 上为等低信号影，在T2WI 上为中等或偏高信号影，在DWI 上为明显高信号影（b=800 s/mm）。 所有患者都在完成上述检查后的1月内进行手术治疗，所有手术全部由同一名高年资医生作为第一术者。

1.3 观察指标

结合术前辅助检查结果，所有入选患者采取相应的中耳手术方式， 以术后病理检查结果作为金标准，将磁共振平扫联合DWI、颞骨CT+三维重建诊断中耳胆脂瘤的结果进行比较， 分别计算二者的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值与阴性预测值。 灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%； 准确度=（真阳性+真阴性）/总例数×100%； 阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%，阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%。同时，分别计算磁共振平扫联合DWI、颞骨CT+三维重建诊断结果与病理诊断间的一致性Kappa 值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料用率表示，组间比较采用χ检验；与标准的一致性比较采用Kappa 检验，Kappa≥0.75 两者一致性较好；0.75＞Kappa≥0.4 两者一致性一般；Kappa＜0.4 两者一致性较差。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中耳胆脂瘤的影像学表现

26 例患者中， 经病理确诊中耳胆脂瘤20 例，其中6 例为中耳非胆脂瘤病变，包括胆固醇结晶、慢性炎性肉芽肿、非特异性慢性炎症。 所有入选病例均在术前接受磁共振平扫（T1+T2）联合DWI 序列及颞骨CT+三维重建评估中耳病变性质与范围。 以1 例中耳胆脂瘤的患者（男，35 岁）为代表，其CT、磁共振影像学表现见图1，综合此患者各磁共振序列信息判断该病变位于水平半规管层面的上鼓室与鼓窦内，手术证实病变部位相符，术后病检也证实为胆脂瘤。

图1 中耳胆脂瘤的患者的磁共振平扫联合DWI 及颞骨CT+三维重建图像

2.2 磁共振平扫联合DWI 与颞骨CT+三维重建的诊断结果

磁共振平扫联合DWI 序列诊断中耳胆脂瘤的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为95.0%、83.3%、92.3%、95.0%、83.3%，与术后病理诊断的一致性程度较高（Kappa=0.783，P＜0.05）。 颞骨CT+三维重建诊断中耳胆脂瘤的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为55.0%、50.0%、53.8%、78.6%、25.0%，与术后病理诊断的一致性程度较差（Kappa=0.037，P＞0.05）。 且术前磁共振平扫联合DWI序列诊断中耳胆脂瘤的灵敏度高于术前颞骨CT+三维重建，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1～2）。

表1 磁共振平扫联合DWI 序列、术前颞骨CT+三维重建的检查结果（例）

表2 磁共振平扫联合DWI 序列及颞骨CT+三维重建的诊断效能比较[%（n/N）]

3 讨论

近年来，随着微创外科在多学科的拓展，以及耳内镜的广泛应用，慢性中耳炎的手术治疗正趋向于微创、精准、个体化、快速康复等方向发展。长期以来，中耳胆脂瘤传统的手术治疗方法是采用在显微镜下行乳突根治术，然而由于显微镜为直线的观察角度，需磨除较多影响视线的颞骨骨质，甚至需磨除大量未被病变累及的骨质，暴露病变组织，使显微镜视野能够到达目标结构以清除病变， 这种术式造成缺损较大，术后鼓室重建的难度较大。将耳内镜将用于中耳术中，其前端物镜可以直达目标，无需广泛去除病变外侧的骨质，同时胆脂瘤破坏骨质形成一个潜在的空间，为实施耳内镜中耳手术提供了操作空间与条件。有文献指出，临床上经常存在让人困惑的病例，术前可以明确定性诊断为中耳胆脂瘤，但是对于中耳胆脂瘤的定位通过颞骨CT 不能非常明确，例如颞骨CT显示病变不仅存在上鼓室，在鼓窦、乳突内也能发现软组织影。因此，术前通过有效的辅助检查，评估软组织的性质， 判断是胆脂瘤性还是非胆脂瘤性病变，对于制定手术方案及确定手术径路尤为关键重要。如果能够在术前通过有效的辅助检查明确中耳胆脂瘤的病灶局限，采取更微创的耳内镜手术方案，以及采用更合理的手术路径，既可以缩短手术时间，又能够避免一些不必要的手术损伤， 减少手术术腔重建难度，患者术后恢复时间更快。 同时，如果能够在术前通过有效的辅助检查明确中耳胆脂瘤的病灶广泛，术前确定通过显微镜等方式进行手术，术中能够更彻底去除胆脂瘤，减少术后胆脂瘤复发的机会。

DWI 序列能够通过检测人体组织中水分子扩散运动与程度等信息，可以间接反映组织微观结构的改变， 是一种可以提供与常规SE 序列完全不一样的成像对比。据目前研究发现，磁共振DWI 序列在乳腺癌、卵巢肿瘤、急性脑梗死等多种疾病中具有良好的临床诊断价值。同时，也有相关研究报道，DWI在中耳疾病诊断中也具有重要的应用价值。DWI 成像原理遵循水分子布朗运动， 在DWI 序列中胆脂瘤表现为特征性明显高信号，而肉芽组织、纤维组织、浆液则表现为低信号，据此可用于区分胆脂瘤、肉芽肿与积液。 研究提出，中耳胆脂瘤在DWI 序列中表现为特征性明显高信号的可能机制为胆脂瘤病变内存在液性脂质成分导致水分子的弥散受限以及T2 穿透效应，但尚未完全明确。 磁共振DWI 诊断初发中耳胆脂瘤的灵敏度及特异度分别可达62%～100%以及85.7%～100%。 然而，对于体积较小的胆脂瘤（直径＜2 mm），DWI 成像诊断也可能出现假阴性。 而且，由于其解剖空间分辨率低， 仅仅磁共振DWI 序列对于胆脂瘤的定位诊断较差。

如何进一步提高磁共振检查在中耳胆脂瘤术前评估的诊断应用价值，是临床上值得重点关注的问题。 在本研究中，采用联合磁共振平扫（T1、T2 加权）联合DWI 序列对中耳胆脂瘤患者进行术前评估，结果显示该检查方法诊断中耳胆脂瘤与术后病理诊断吻合度较高，提示其诊断效能好，同时该方法诊断中耳胆脂瘤的灵敏度显著高于术前颞骨CT+三维重建，且其在定性诊断上也优于后者。本研究表明联合不同参数（T1WI+T2WI+DWI）磁共振成像之间的信息互补关系，能弥补单一DWI 序列的信息不足，在术前评估中耳胆脂瘤更有优势，可有效与周围阻塞性病变进行鉴别诊断。 同时由于T1 加权像具有良好的解剖分辨率，并且T2 加权像在识别内耳富含淋巴液的结构（如半规管、前庭池等）的优势，磁共振平扫联合DWI 在定位诊断上优于单纯DWI 序列。 当然本研究也存在一些不足之处，例如纳入研究的病例数偏少，或纳入临床怀疑胆脂瘤病例的标准较严格，导致磁共振诊断结果真阴性偏少，可能是本研究方法特异度略低于其他文献报道的原因之一。以及由于本研究所在单位没有高分辨率CT， 无法在定位诊断中对比该检查方法与HRCT 的优劣。上述这些可能需要在以后的进一步研究中继续完善补充。

综上所述， 术前应用磁共振平扫联合DWI 序列评估中耳胆脂瘤，具有良好的定性诊断价值，也有一定的定位诊断参考价值，对于制定合理手术方案有重要的指导作用。同时该方法检查费用相对增强磁共振要低，检查所需时间更短，患者预约等待检查时间也缩短，更没有造影剂所引起的肾毒性、药物过敏等不良反应。对于磁共振检查设备数量有效的基层医院而言， 磁共振平扫联合DWI 序列检查有望成为中耳胆脂瘤术前辅助检查的良好补充。