天津市第二人民医院2017—2021年泌尿生殖道支原体的感染情况及药敏结果分析

黄 芳 闫莉华 夏伦云 孟 超

1.天津市第二人民医院检验科，天津 300192；2.天津市第二人民医院肝病研究所，天津 300192

支原体是一类无细胞壁、多形态性，能通过除菌滤器， 最小的原核细胞型微生物。 其中解脲支原体（ureaplasma urealyticum，Uu）和人型支原体（mycoplasma hominis，Mh）主要存在于泌尿生殖道中，是引起非淋菌性尿道炎、阴道炎、宫颈炎、不孕不育、流产、早产及死胎等疾病的重要病原体。近年来主要应用抗生素治疗支原体感染，由于抗菌药物不合理使用，使得支原体属耐药菌株频频出现，耐药性不断增强，临床用药面临严峻挑战。研究还发现不同地区支原体感染阳性率，药物敏感性存在区域差异。 本研究对天津市第二人民医院就诊并检测过支原体感染的患者进行回顾性分析，旨在了解天津本地泌尿生殖道支原体的感染情况及药敏结果，为临床控制支原体的感染和传播，规范临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年12月就诊于天津市第二人民医院性病门诊、妇科门诊、感染科及妇产科的1448 例疑似泌尿生殖道感染的患者作为研究对象，其中男982 例，女466 例；年龄1～81 岁，中位年龄34 岁。 纳入标准：①女性有阴道分泌物增多、异味，外阴瘙痒或下腹痛等症状，男性伴有尿频、尿急、尿痛等不同程度的尿道刺激症状； ②存在不洁性行为史；③有检测需求的查体患者（包括孕前筛查、健康体检患者）。 排除标准：①仅收集初次就诊患者，后期复查不计入内，分析所需结果数据不完整的不计入内；②近2 周内使用过抗菌药物治疗的患者； ③1 周内使用过阴道冲洗剂或栓剂治疗的患者。本研究经天津市第二人民医院医学伦理委员会审核通过（批号：津二人民伦审字【2022】18 号）。

1.2 方法

1.2.1 样本采集 标本采集由临床医师严格按照《全国临床检验操作规程》要求进行操作。男性患者用无菌棉拭子采集尿道分泌物或前列腺按摩液、精液；女性患者用无菌棉拭子采集阴道分泌物，有性生活史的女性可用无菌棉拭子采集宫颈分泌物。采集后将拭子装入无菌试管中，密封立即送检。

1.2.2 标本检测 采用由郑州安图生物工程股份有限公司的液态型支原体培养鉴定计数药敏试剂盒（批号：21033006），包含米诺环素（Minocycline，MIN）、多西环素（Doxycycline，DOX）、红霉素（Erythromycin，ERY）、阿奇霉素（Azithromycin，AZI）、交沙霉素（Josamycin，JOS）、甲砜霉素（Thiamphenicol，THI）、克林霉素（Clindamycin，CLI）、克拉霉素（Xlarithromycin，CLA）、罗红霉素（Roxithromycin，ROX）、司帕沙星（Sparfloxacin，SPA）、左氧氟沙星（Levofloxacin，LEV）及加替沙星（Gatifloxacin，GAT），共计12 种抗菌药物，检验操作严格按照使用说明书进行，阴性对照孔先加基础液100 μl，后将标本置于基础液中混匀，其余每孔加入100 μl，最后每孔滴加一滴矿物油密封后， 置于37℃恒温培养箱，培养24 h 后观察结果。

1.2.3 结果判断 观察板孔内试剂颜色的变化，若液态试剂由橘黄色变成红色表示阳性， 若不变色为阴性。药敏试验板分为上下两行14 列， 第一列上下为阴性及阳性对照孔，第二列上下为Uu 和Mh 鉴定孔，后面12 列为每一种抗菌药物设有上孔（低）、下孔（高）两种药敏包被浓度，若上下两孔均为阴性，则判为敏感（sensitivity，S）， 若上下两孔均为阳性， 则判为耐药（resistant，R），若上孔阳性下孔阴性，则判为中介（intermediate，I）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析， 作图采用GraphpadPrism 9.3 软件。 计数资料用率表示，组间比较采用Pearson 检验或Fisher 确切概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支原体感染总检出情况

2.1.1 支原体感染总检出率及年检出率 2017年1月至2021年12月进行支原体检测共计1448 例，检出阳性406 例，总检出率为28.04%。 其中，2017年检出率为42.27%（82/194），2018年检出率为30.90%（89/288），2019年检出率为27.75%（96/346），2020年检出率为23.00%（69/300），2021年检出率为21.88%（70/320），5年的年检出率比较，差异有统计学意义（χ=30.453，P＜0.001），且5年的年检出率的线性关联（χ=26.576，P＜0.001），说明5年间检出率呈明显下降趋势。

2.1.2 支原体感染不同类型检出率 5年间， 单一Uu感染303 例， 阳性检出率为20.93%（303/1448），Uu+Mh 混合感染81 例， 阳性检出率为5.59%（81/1448），单一Mh 感染22 例，阳性检出率1.52%（22/1448），不同类型检出率比较， 差异有统计学意义 （χ=357.898，P＜0.001）， 提示支原体阳性感染以单一Uu为主，但Mh 主要以Uu+Mh 混合感染的形式存在。

2.2 支原体感染在性别及年龄的分布情况

2.2.1 支原体感染的性别分布 近5年， 男女在单一Uu 感染、Uu+Mh 感染类型的检出率及各自总检出率中差异均有统计学意义（P＜0.001），且女性总检出率高于男性（表1）。

表1 泌尿生殖道支原体感染的男女检出结果[n（%）]

2.2.2 支原体感染的年龄分布 406 例阳性感染者的年龄段分布分别为，＜19 岁占比1.97%（8/406），19～＜31 岁占比37.68%（153/406），31～＜41 岁占比30.79%（125/406），41～＜51 岁占比18.23%（74/406），≥51 岁占比11.33%（46/406）。 支原体感染以19～＜31 岁为主，其次为31～＜41 岁。

2.3 支原体感染药敏结果分析

经研究分析， 不同感染类型的药敏结果比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 其中，单一Uu 感染对MIN、DOX 和JOS 的敏感率均＞90%，对于大环内酯类抗生素（ERY、AZI、CLA、ROX）和GAT 的敏感率均＞80%；单一Mh 感染对MIN、DOX 和JOS 的敏感率均＞90%，尤其对DOX 的敏感率达100%，对CLI 的敏感率＞75%，除了JOS，对其他大环内酯类抗生素耐药率均＞55%，而对于喹诺酮类敏感性主要为I；Uu+Mh 混合感染仅对MIN 敏感率＞90%， 对DOX 和JOS 的敏感率均＞80%，对于大多数大环内酯类、喹诺酮类抗生素耐药率较高， 单一Mh 较单一Uu 感染更易发生耐药，而Uu+Mh 混合感染耐药较严重（表2）。

表2 不同支原体感染类型的药敏结果[n（%）]

2.4 支原体感染的抗菌药物敏感率年变化趋势

经分析可知， 抗菌药物ERY、THI、CLA 和LEV的5年间敏感率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中ERY、CLA 敏感率有明显上升趋势，LEV 敏感率有明显下降趋势，THI 虽然敏感率波动明显， 但5年间敏感率波动均＜35%，且用药意义不大（表3，图1）。其他抗菌药物近5年敏感率虽没有表现出明显差异，但也应该引起重视，对治疗支原体感染敏感率较高的MIN、DOX 和JOS 近5年也有下降趋势，AZI 敏感率这几年虽有上升趋势，但并不是治疗支原体感染的一线药物（表3，图1）。

图1 2017—2021年抗菌药物的敏感率变化

表3 2017—2021年抗菌药物的敏感率变化[n（%）]

3 讨论

支原体中Uu 和Mh 主要通过性行为传播， 也可通过母婴、血液传播。支原体属于条件致病菌，常寄居在人体的腔道黏膜上， 在健康成人中Uu 和Mh 也有一定的定植率，25%～53%的健康成年女性的宫颈或阴道内可检出，健康男性尿道内检出率略低。支原体感染具有隐匿性、携带率高、易漏诊误诊、更易慢性迁延反复感染等特点，加之耐药菌株的出现，时刻警示临床用药须慎重、合理。

本研究对2017年1月至2021年12月来院就诊检测泌尿生殖道支原体的患者进行回顾性分析，发现5年阳性总检出率为28.04%，年检出率呈明显下降趋势，低于国内其他地区的检出率（43%～50%），且有地区检出率有上升趋势，提示检出率因用药习惯、使用试剂品牌敏感性不同、人为结果判读主观因素以及医院就诊男性较多，男女构成比不同等情况存在区域差异。 近5年天津市第二人民医院年检出率呈明显下降趋势（P＜0.001），可能与天津市第二人民医院是治疗性病和肝病的专科医院，定期向患者开展性知识的宣传教育，患者依从性好及本地的社会经济、医疗环境水平的提高，个人文化素质、卫生习惯、保健意识的加强密切相关。 5年间统计发现，阳性感染患者以单一Uu 类型为主，而Mh 以Uu+Mh 混合感染形式多见，有研究称是由于Mh 对外界抵抗力弱，较难单独存活， 而Uu 的顶端结构能牢固附着于靶细胞表面，其分解的产物可使阴道pH 值升高， 为Mh 和其他病原菌提供了易感环境有关。

本研究结果还显示，虽然男性就诊例数明显高于女性，但女性阳性检出率为51.93%，高于男性（16.7%），差异有统计学意义（P＜0.001）。女性在单一Uu、Uu+Mh混合感染类型检出率高于男性， 差异有统计学意义（P＜0.001），提示女性更易感染支原体。 究其原因可知，一方面，女性泌尿生殖道不同于男性的生理解剖结构，使支原体易感，另一方面，女性泌尿生殖道的PH 值及内环境有利于支原体的定植，这也是女性携带率高的原因。 另外，男性标本取材难度较大，获得量少， 女性标本在取材过程中易污染造成假阳性。经分析，支原体感染的高峰年龄段主要分布在19～40岁，与此年龄段处于性行为活跃期、激素水平旺盛、生活方式不同及处于育龄期密切相关，而支原体感染主要是通过性行为传播的，因此，可作为重点年龄段筛查人群。 而41～＜51 岁和≥51 岁占比明显下降，说明随着年龄的增长，与男女双方情绪、性格、生活方式及激素水平的改变密切相关。不容忽视的是≤18 岁的患者也占有一定的比例，一方面提示要注意切断母婴传播，避免引起不良妊娠，另一方面，要重视对未成年人的性健康教育，提高自我保护意识，以降低感染和传播的风险。

支原体由于缺乏细胞壁，因此它对作用于细胞壁的药物（内酰胺类、糖肽类等）天然耐药。目前，普遍认为治疗Uu 和Mh 的主要是喹诺酮类、大环内酯类、四环素类的抗菌药物，但耐药菌株的出现，使抗生素的应用面临严峻考验。 药敏结果分析显示，支原体不同感染类型药敏结果比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。单一Uu 感染对MIN、DOX 和JOS 的敏感率均＞90%，对于其他大环内酯类抗生素和GAT 的敏感率均＞80%，可见此类型用药上选择性更广；单一MH 感染对MIN、DOX 和JOS 的敏感率均＞90%， 除了JOS，对其他大环内酯类抗生素耐药率较高， 可能是因为Mh特殊结构，有多种抗药基因，尤其对十四、十五环大环内酯类天然耐药相关，而对于喹诺酮类敏感性主要为I，已非理想用药；Uu+Mh 混合感染对MIN 敏感率＞90%，对DOX 和JOS 的敏感率均＞80%，对于大多数大环内酯类、喹诺酮类抗生素耐药率较高，可能是因为混合感染致多种耐药机制协同作用而出现交叉耐药，耐药谱扩大相关。 因此，可根据不同感染类型针对性用药，而不是盲目地经验性用药。 本研究还分析了近5年12 种抗菌药物的敏感率年变化趋势，发现ERY、CLA 敏感率有明显上升趋势，AZI 敏感率近5年有上升趋势，原因可能是临床近年来使用该药频率较少，耐药性不严重，但此药也不是治疗支原体的理想药物。而LEV 敏感率显著下降，LEV 属于喹诺酮类药物，因其抗菌谱广、副作用小、用药方便被广泛应用于临床，由于滥用，导致其耐药性严重，已非治疗支原体的理想药物。 值得注意的是，虽然MIN、DOX和JOS 这5年仍具有较高的敏感性，但也有不同程度的下降趋势，这警示临床要合理使用抗菌药物，否则会发展成无药可用的地步。

根据上述综合分析， 在药敏结果没有出来之前，建议临床先选用敏感率较高且药敏年变化相对稳定的MIN、DOX 和JOS 给药，MIN、DOX 是半合成四环素类药物，具有肝肾毒性，会引起骨骼和牙齿的损伤，而JOS 是新型大环内酯类药物， 为非诱导抗菌药物，副作用轻微。 因此，需要根据个体情况用药。 待药敏报告出来后，再根据不同支原体感染类型，给予足量、足疗程联合应用抗菌药物，治疗期间还应定期复查监测耐药变化以便调整用药。近年来，有研究表明，当依据药敏结果进行支原体治疗效果欠佳时，应当考虑支原体生物被膜的形成，选用对生物被膜敏感的抗生素，但是，这仅是研究，还未广泛应用于临床。 也有报道称，采用中西医结合或抗生素联合免疫调节剂治疗的方法可以稳定病情，改善治愈率，减少耐药菌株的出现。 这些研究也为治疗支原体提供了新思路，值得进一步探讨。针对治疗方案，专家给出的建议是：无症状携带者可不予治疗；若男性有尿道炎症状，性伴侣要同时进行治疗； 孕期检出Uu 的可不治疗；男女均有生育需求且男性精液异常，建议双方都要治疗。 在实际诊疗中，患者病情的复杂性也需要临床医生综合考虑。

综上所述，虽然MIN、DOX 和JOS 仍然是治疗泌尿生殖道支原体感染的首选药物，但近5年药物的敏感率亦有下降趋势， 耐药菌株的问题已不容忽视，临床上更应依据支原体鉴定及药敏结果合理选择抗菌药物，而不是盲目地经验用药，并给与足量、足疗程联合规范用药，切断隐匿性和母婴传播，针对病情复杂的个体，更需综合考虑斟酌用药，避免长期使用单一抗菌药物，对于就诊的患者，尤其是高危人群，要继续加强疾病的宣传教育，提高自身健康保护意识，这样对疾病的防控和减少耐药的发生都会有事半功倍的效果。