基于智慧护理的多学科团队合作进食管理模式在老年脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果

张建荣 张淑清 潘文利 黄锦霞 吴玉娥 高 莹

1.广东省东莞市厚街医院（广东医科大学附属东莞厚街医院）护理部，广东东莞 523945；2.广东省东莞市厚街医院（广东医科大学附属东莞厚街医院）健康管理中心，广东东莞 523945；3.广东省东莞市厚街医院（广东医科大学附属东莞厚街医院）泌尿外科，广东东莞 523945；4.广东省东莞市厚街医院（广东医科大学附属东莞厚街医院）神经内科，广东东莞 523945；5.广东省东莞市厚街医院（广东医科大学附属东莞厚街医院）消化内科，广东东莞 523945

脑卒中目前在国际疾病谱致死率中占据第二位，我国致死率的第一位，有研究发现，脑卒中患者中的37%～78%会出现吞咽障碍，且患者多数是老年人，但是由于患者病情程度和病变部位不同，吞咽障碍的轻重程度也有所不同， 轻症患者饮水时会出现呛咳，而重症患者则会危及生命。因此，有必要尽早对脑卒中后吞咽功能进行评定， 并予以积极、 有效的进食管理。 有研究发现，对脑卒中吞咽障碍患者予以进食管理，可有效改善患者吞咽障碍，降低患者并发症的发生率。多学科团队近年来已广泛应用于临床，通过不同科室医护人员的协作，可以为患者提供最佳的疗护效果。 但没有引入智能化的方案，基于此，本研究将基于智慧护理的多学科团队合作进食管理模式应用于老年脑卒中吞咽障碍患者中，探究其对患者吞咽功能及胃管的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月至2021年4月广东医科大学附属东莞厚街医院收治的216 例老年脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各108 例。对照组中，男72 例，女36 例；年龄60～80 岁，平均（70.28±3.19）岁；脑卒中类型：缺血性脑卒中63 例，出血性脑卒中45 例；美国国立卫生研究院脑卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）：8～11 分37 例，12～14 分35 例，15～16 分36例。观察组中，男68 例，女40 例；年龄60～80 岁，平均（70.37±3.14）岁；脑卒中类型：缺血性脑卒中67 例，出血性脑卒中41 例；NIHSS：8～11 分33 例，12～14 分37 例，15～16分38 例。 两组患者性别、年龄、脑卒中类型及NIHSS 评分分布比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经广东医科大学附属东莞厚街医院医学伦理委员会批准（2022 第36号），患者均对研究知情并签署《知情同意书》。纳入标准：①符合《成人脑卒中康复指南》中有关吞咽障碍的诊断标准；②年龄≥60 岁；③病程≤6 个月。排除标准：①经临床检查发现，脑卒中并非是致使患者出现吞咽障碍的唯一病因；②神经功能障碍或意识障碍患者；③行肠内喂养者。

1.2 方法

对照组采用常规进食管理， 从患者入院开始，出院前1 d 结束。 患者入院后应用改良式洼田饮水试验对患者吞咽障碍的程度进行评估，根据患者的评估结果，由经验丰富的护理人员结合临床经验和患者需求为患者制订进食管理计划表并实施。

观察组在对照组基础上实施基于智慧护理的多学科团队合作进食管理模式，从患者入院开始，出院前一天结束。 具体方案如下。

1.2.1 组建多学科合作团队 组建一支由1 名护理管理者、1 名健康管理师、1 名信息工程师、1 名医生、1名老年专科护士、1 名吞咽专科护士、1 名营养师及1 名言语吞咽治疗师组成的团队，依据专家共识及目前临床实际情况制定团队分工合作表。

1.2.2 团队各成员的职责及分工 护理管理者的职责负责过程的组织和协调；医生主要负责临床治疗与病情的掌控、诊断；言语吞咽治疗师主要负责相关知识和技能培训；老年、吞咽专科护士负责吞咽障碍的筛查和康复训练；营养师主要负责行营养评估、制定饮食方案。 信息工程师的职责保障智慧护理稳定，健康管理师的职责统筹患者的健康宣教和管理。

1.2.3 构建基于智慧护理的模式 首先团队制定评估表、吞咽进食计划单、反馈单及报表，并且标准化到多中心的医院团队，患者入院前关注医院公众号，由社区建立健康档案，入院时患者的健康档案直接接轨入院病历，入院时评估患者的吞咽功能，系统智能判断患者是否具有吞咽障碍，并且根据选择的吞咽障碍程度的患者自动推送健康教育和吞咽训练视频，并由健康管理师利用手机、个人数字助理（personal digital assistant，PDA）与患者或家属进行信息的交互反馈，出院后通过公众号评估患者情况，并通过视频进行交互指导，由此患者可以得到从院前、院内、出院后的全程的教育和管理。

1.2.4 吞咽功能障碍的标准化训练

1.2.4.1 吞咽功能训练 由言语吞咽治疗师进行。 ①摄食训练：先确定一口量，从长柄汤匙半量开始（约3～4 ml），然后酌情增加至10 ml 左右为宜，食团放于舌体健侧靠前， 逐渐增加食量。 卧床患者可取15°～30°体位，头抬起，下颌贴前胸，转向健侧。坐位患者头前倾30°，偏瘫患者的肩部需垫起，侧卧位时采用健侧卧位，床头抬高30°，进食后保持坐立位0.5～1 h。 声门上吞咽及超声门上吞咽，进食后，屏气后用力吞咽一次，可配合低头吞咽，向患者转头吞咽。进食后交替喂水，利于食物顺利下滑。②口面部振动刺激：用改良的振动棒刷擦口腔内颊部、舌部或面部，给予这些部位深感觉刺激。 ③舌肌的康复运动：使用舌肌康复训练器（吸舌器）被动牵拉或在舌活动时施加助力和阻力，提高舌肌力量。

1.2.4.2 个性化健康宣教与指导 由健康管理师专科护士进行。①饮食质地调整：包括宣教增稠剂的原理、用途及购买途径、采用实物给患者家属示范并指导不同食物性状的调配方法。 ②进食体位指导：采用动漫及现场操作指导的方式指导患者及其家属在进食时上半身采取≥60°的半坐位，进食后维持半坐位≥0.5 h。③一口量宣教：现场操作指导患者及其家属一口量的体积识别、喂养速度、定量汤匙的应用等。

1.2.4.3 吞咽操训练 每个患者根据评估情况，由护士教会患者进行肩部运动、颈部运动、下颌运动、舌训练、呼吸训练等吞咽操，每天两次，每次10 min，采取操作指导及考核的方式评估训练结果。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组患者的吞咽功能。分别于干预前、干预后（拟拔胃管第10 天）采用洼田饮水试验评分和才藤氏吞咽障碍7 级评价法评级进行两组患者吞咽功能的评价。 ①洼田饮水试验评分：由经过专门培训的护理人员对患者进行洼田饮水试验结果评级， 并以1～5 分对应评级结果中的1～5 级，评分越高，吞咽障碍越严重。②才藤氏吞咽障碍7 级评价法评级：根据进食严重程度分为1～7 级，评级越低表示症状越严重。 （2）计算两组患者插胃管数、 胃管留置时间及胃管拔除成功率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后饮水洼田水试验评分的比较

干预前，两组患者洼田饮水试验评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者洼田饮水试验评分均低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者干预前后饮水洼田水试验评分的比较（分，±s）

2.2 两组患者干预前后才藤氏吞咽障碍7 级评价法评级的比较

干预前，两组患者才藤氏吞咽障碍7 级评价法评级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者才藤氏吞咽障碍7 级评价法评级均优于干预前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者干预前后才藤氏吞咽障碍7 级评价法评级的比较（例）

2.3 两组患者插胃管数、胃管留置时间及胃管拔除成功率的比较

两组患者插胃管数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者胃管留置时间短于对照组，胃管拔除成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者插胃管数、胃管留置时间及胃管拔出成功率的比较

3 讨论

目前，临床治疗脑卒中的最佳方案是溶栓治疗或介入治疗，而患者治疗后最常见的后遗症之一即为吞咽障碍，严重影响患者的营养状态。因此，医护人员有必要及时对患者病情进行评估和干预。 《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》中指出，对具有吞咽障碍的患者进行病情评估时，需要结合多个医护团队，在团队成员各司其职，又相互协助的情况下，方可对患者予以准确的结果判定，并最终制定切合患者实际病况的干预方案。而日常的干预由于缺乏标准化的方案以及不能形成智能化的交互方案导致效果不理想。

本研究结果显示，两组患者干预后洼田饮水试验评分均低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后才藤氏吞咽障碍7级评价法评级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示基于智慧护理的多学科团队合作进食管理模式对患者的吞咽功能具有良好的干预效果。分析其原因在于， 首先基于智慧护理的标准化的评估、智能化的推送问题和标准化的干预方案使干预达到标准化，从院前院内到出院内基于智慧护理的统一统筹管理，使患者和家属得到全程化的管理。多学科团队不仅包含疾病相关的专科医护人员，还包含营养方面的专业人员，这种医疗组合使得患者不仅可以获得全面、详细的病情评估，还能得到针对性强的康复计划。一口量摄食训练、口面部振动刺激和舌肌的康复运动，既可以确定患者每次的最佳进食量，又能确定最佳进食姿势，还能帮助患者全面调动参与吞咽的各项肌肉，并提高口颜部的运动协调能力，最终达到逐步恢复并提升患者吞咽功能的目的。 个性化健康宣教则可以帮助患者认识到各项康复训练计划的重要性和目的性，提升患者的配合度。 吞咽操则可以帮助患者强化吞咽相关肌肉的力量和协调性，确保经口的食物能顺利被下咽， 而且吞咽操具有简单、方便、安全性高、无时间地域限制等的优点，更加贴合漫长的吞咽障碍恢复历程，患者易接受。 与此同时，本研究还发现，两组患者插胃管数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 观察组患者胃管留置时间短于对照组，胃管拔除成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示多学科团队合作进食管理模式可以缩短患者胃管插管时间，尽快帮助患者移除胃管，尽早实现自主进食。分析其原因在于，为了保障老年吞咽障碍患者营养水平，需为患者留置胃管，但胃管留置时间过长则会造成更严重的并发症。 而多学科团队合作进食管理模式可以帮助患者尽快恢复自主吞咽功能，胃管留置时间因此缩短，胃管移除成功率也提升。

综上可知，基于智慧护理的多学科团队合作进食管理模式可以调节患者吞咽功能，降低患者胃管留置时间，增加患者胃管成功拔除率，对患者溶栓后的营养状况和生活质量予以保障，使吞咽障碍的管理达到标准化、全程化和专业化，但是仍然存在部分患者和家属难以掌握技能的问题，下一步讲引进VR 的系统助力患者吞咽功能的康复。