子午流注择时大黄芒硝穴位贴敷在无创通气相关性腹胀中的应用效果

陈厚月 巫素青▲ 宋应群 胡月 杨 慧 李月 张雪峰 薛 宁

1.江苏省句容市人民医院护理部，江苏句容 212400；2.江苏省句容市人民医院呼吸科，江苏句容 212400；3.江苏省句容市人民医院针灸康复科，江苏句容 212400

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。据统计，我国40 岁以上人群COPD 患病率约13.7%，患病总人数超过1 亿人。无创辅助通气能有效纠正低氧血症及高碳酸血症，改善患者的呼吸困难症状，是公认的治疗COPD 的有效手段，然而无创呼吸机辅助治疗可能引发多种并发症的发生，其中腹胀最为常见，其发生率为40.2%～97.7%，腹胀使得腹腔内压力升高，不仅进一步加重胃肠功能障碍，还对多系统造成影响，增加了撤机的困难，对疾病的预后产生不良影响。现代医学对此类腹胀的治疗并无特效疗法，穴位贴敷作为一项中医绿色操作，近年来以其简便易廉等优势广泛应用于临床，在缓解无创呼吸机相关腹胀方面效果显著，但是现有研究大多集中在对穴位贴敷介质的探讨，少有时间因素对中药穴位敷贴作用相关的报道。本研究基于子午流注理论中经络循行特点，探讨择时大黄芒硝穴位贴敷对COPD 无创通气患者腹胀症状的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 方法

COPD 伴腹胀患者的常规护理内容包括：①生活护理。协助患者做好生活护理，注意休息；②指导患者正确使用无创通气，在通气过程中，避免张口呼吸；③饮食照护。建议患者多食蔬菜水果等富含粗纤维、富含维生素的饮食，避免使用奶制品、面食等产气食物；④指导患者腹部环形按摩；⑤遵医嘱给予促进肠蠕动的药物；⑥必要时灌肠。

1.2.1 对照组 在常规护理基础上给予自制大黄芒硝穴位贴敷，具体操作如下：①使用生理盐水清洁神阙穴及周围皮肤；②取生大黄粉与芒硝各2 g，以1∶1 比例进行混合，取2 ml 蜂蜜调成糊状，取2 药匙糊状药物置于大小为7 cm×7 cm（内圈3 cm）的无纺布透气贴中；③将药贴固定于神阙穴；④在药贴外覆上暖宝宝贴促进药物吸收；⑤敷贴时间避开辰时（7:00～9:00）。大黄芒硝穴位贴敷均由经过专业培训并考核通过的护士进行操作，每次贴敷时间为2 h，1 次/d，1 周为1个疗程，共治疗2 个疗程。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用择时穴位贴敷，即采用与对照组同样的方法，于每日辰时（7:00～9:00）对观察组患者采用神阙穴穴位贴敷。

1.3 观察指标及评价标准

①腹胀疗效。参考《中医病证诊断疗效标准》制定的诊疗标准，显效即患者肠鸣音恢复正常，清醒状态下排气正常，无腹胀及腹痛感；有效即患者肠鸣音基本正常，清醒状态下排气正常，无腹胀及腹痛感；无效为患者肠鸣音降低，无明显排气，腹胀及腹痛感明显，其中总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②症状积分。参考《中医病证诊断疗效标准》和相关参考文献评价两组患者腹胀治疗前后主要临床症状， 根据腹胀每日持续时间及严重程度进行评分，持续时间分值为：24 h 内无症状为0 分；偶有腹胀（24 h内自觉腹胀累计时间不足1 h）为1 分；常有腹胀（24 h内自觉腹胀累计时间不足8 h）为3 分；总是腹胀（24 h 内自觉一直有腹胀）为5 分。腹胀严重程度分值为：无症状为0 分，轻度腹胀（不影响进食和情绪）为1 分；中度腹胀（可勉强进食，情绪受到影响）为3 分；重度腹胀（不能进食，情绪受到明显影响以至于不能入睡，不愿与人交流）为5 分。两者相加得分即为腹胀症状积分，总分0～10 分，得分越高，症状越严重。③免疫指标。于治疗前后采集患者静脉血，采用干式免疫荧光法观察两组患者降钙素原（procalcitonin，PCT）和C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）变化情况。④血气分析。采用院内Cobasb 123 罗氏血气分析仪（南京浩宇科学仪器有限公司）分析血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO）、 动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO）水平，观察比较两组患者血气分析结果。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者腹胀总有效率的比较

观察组显效例数为10 例，有效例数为24 例，总有效例数为34 例，总有效率为89.47%（34/38），对照组显效例数为3 例， 有效例数为22 例， 总有效例数为25例，总有效率为67.57%（25/37），观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ=5.361，P=0.021）。

2.2 两组患者干预前后腹胀症状积分的比较

干预前，两组患者腹胀时间、腹胀程度以及腹胀症状积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后腹胀时间得分、腹胀程度得分及腹胀症状得分低于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组干预后腹胀时间得分、腹胀症状得分低于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组干预后腹胀程度得分与本组干预前比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后腹胀时间得分、腹胀程度得分及腹胀总体症状得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者干预前后腹胀症状积分的比较（分，±s）

2.3 两组患者干预前后免疫指标的比较

干预前，两组患者PCT、CRP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后PCT、CRP 低于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组干预后PCT 与本组干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组干预后CRP 低于本组干预前， 差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预后PCT、CRP 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者干预前后免疫指标的比较（±s）

2.4 两组患者干预前后血气分析值的比较

干预前，两组患者PaO、PaCO水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组干预后PaO高于本组干预前，PaCO低于本组干预前， 差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组干预前后PaO、PaCO水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者干预后PaO、Pa-CO水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者干预前后血气分析值的比较（mmHg，±s）

3 讨论

无创通气相关性腹胀是指在机械通气过程中出现的胃肠道内气体大量积聚却无法排出所导致的临床症状。目前西医的治疗方法是对于症状较轻者给予胃肠动力、调节胃肠道菌群药，严重者给予胃肠减压、肛管排气等，但是服用药物容易导致药物耐受， 部分患者对于胃肠减压等措施的依从性不高，此外，以上措施仅能部分缓解由于胃肠道功能障碍所致的腹胀，不能改善长期预后，治标不治本。

无创机械通气所致的腹胀属于中医“腹胀”范畴。《诸病源候论·腹胀候》云，“腹胀者，由阳气外虚、阴气内积故也”。因此腹胀的治疗原则为攻泄其冷积，补益其根本。穴位敷贴是一项中医绿色操作，近年来以其简便易廉等优势赢得患者的接受与认可， 本研究中，两组患者采用大黄芒硝神阙穴穴位贴敷，结果显示，两组患者干预后腹胀时间得分、腹胀总体症状得分低于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），这与现有研究结果相似。穴位贴敷的作用原理是通过药物的自身的作用通过敷贴穴位来刺激经络传导来调节气血阴阳运行。大黄为泻下药，芒硝同属消积除胀药物，作用和缓，两者配合辅以蜂蜜调和可以起到泻下攻积之效。

中医时间医学源于《黄帝内经》，其认为人体的12条经络对应每天的12 个时辰，时辰巧变，经脉中的气血也有盛有衰，子午流注以“天人相应”的整体观为理论基础，依照不同的时辰，气血流注不同经穴的原则，讲究定时、择时选穴，因时制宜，借气血流注盛衰的有利时机因势利导，择时干预，可促进机体气血运行与阴阳平衡。本研究中，观察组采用辰时（7:00～9:00）进行大黄芒硝穴位贴敷，观察组干预后腹胀缓解总有效率高于对照组，腹胀时间得分、腹胀程度得分及腹胀总体症状得分低于对照组， 干预后免疫指标低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。此外，观察组干预后的腹胀症状得分、免疫指标、血气分析结果均优于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究证实疾病的发生与十二经脉的气血流注以及时间有着极其密切的关系，运用中医十二时辰对疾病的诊断、治疗及养生均有着不可替代的作用，子午流注时间理念认为辰时（7:00～9:00）气血运行流注与胃经，此时胃经全穴均处于“开”的状态，此时干预往往能起到事半功倍的效果。此外，现代医学中的“昼夜节律”学说也提示人体生命活动随时间的变化而动荡。研究显示，实验鼠类的系统功能和针刺及用药效应的最佳时相在戌时（19:00～21:00）、亥时（21:00～23:00）、子时（23:00～1:00），与其昼伏夜行的生活特征相适应，人类与鼠的生物钟特性相差十二时辰。此外，单德红等用家兔按十二时辰观察其空腹体表胃电图的昼夜变化，发现胃电图振幅于辰时（7:00～9:00）最高，戌时（19:00～21:00）最低，与家兔昼行夜伏的特性相吻合。由此可以推断，人类胃肠道功能具有昼夜节律性，于辰时（7:00～9:00）达到峰值，选择此时进行大黄芒硝穴位贴敷， 对于缓解患者无创通气相关性腹胀疗效明显。

无创通气相关性腹胀为COPD 患者使用无创呼吸机后出现的急症，中医认为“急则治标，缓则治本”，择时大黄芒硝穴位贴敷在缓解腹胀急症方面效果明显，但是对于COPD 的疗效，尤其是缓解期的呼吸困难症状改善效果尚不明确。COPD 在中医属 “肺胀”“喘病”范畴，多数医家认为其以肺脏亏虚，肺虚及脾为主，为虚症，宜行补益之法，“虚则补其母”，采用培土生金即补益脾胃气血，使肺气虚得以改善，卫外功能加强的治法或可有效，如何在改善COPD 无创通气患者腹胀症状的同时缓解COPD 患者呼吸困难，需要进一步探讨。

4 小结

择时即选择辰时（7:00～9:00）大黄芒硝穴位贴敷对改善无创通气相关性腹胀疗效显著，安全且简便易行。但是本研究依然存在一些不足，研究结果显示择时大黄芒硝穴位贴敷仅对腹胀症状有疗效，对血气分析效果不明显，虽然干预后观察组PaCO指标较对照组降低，PaO指标较对照组增高，但差异无统计学意义；其次，暖宝宝热敷2 h 期间温度难以控制，研究过程中虽未有烫伤，但也存在芒硝由于受热不明显提前结块现象，影响疗效；最后，腹胀为主观症状，本研究未设置盲法，可能导致结果有一定偏移，均需要在今后的研究中加以完善。