基于帕累托图的重点监控药品不合理用药医嘱分析

郭晓宁 万妮莎 郑一萌 汝继玲

沈阳医学院附属中心医院药剂科，辽宁沈阳 110024

2019年7月1日国家卫生健康委员会同国家中医药管理局发布了《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》20 个品种，要求医疗机构建立重点监控合理用药药品管理制度，加强目录内药品临床应用的全程管理。

帕累托图分析法也称为主次分析法，将造成问题的因素按主次排列，以累计百分数表示，识别出少数但对事物起决定作用的主要因素和多数的但对事物影响较小的次要因素，针对主要因素进行干预，可起到事半功倍的效果。

本研究根据沈阳医学院附属中心医院（以下简称“本院”）2019年1月至2020年6月涉及国家第一批重点监控合理用药药品品种的用药情况，通过帕累托图分析法，对重点监控药品的不合理医嘱进行统计和分析，探讨不合理用药原因，促进积极探索适合本院的重点监控药品的管控措施，为重点监控合理用药药品的管理与合理使用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统（hospital information system，HIS）选取本院2019年1月至2020年6月涉及重点监控药品的相关病历，每个月按消耗量排名，确定点评目录。

1.2 方法

通过Microsoft Excel，采用编辑序号进行随机数抽取的方法，每月从调取的病历中随机抽取40 份，共收集720 份。涉及《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》中的8 个品种。

查阅电子病历，应用Excel 进行汇总与统计。医嘱点评信息内容，具体为科室、住院号（处方号）、患者姓名、性别、年龄、诊断、药品名称、用药剂量、单位、频次、用法、疗程、点评结果、原因分析等。

1.3 观察指标及评价标准

依据药品说明书、《新编药物学》、疾病诊治指南等，结合患者的具体情况，进行用药合理性评价。综合帕累托图，对重点监控药品不合理使用情况进行分析。

1.4 统计学方法

以重点监控药品不合理用药医嘱类型作为横坐标，以不合理用药医嘱数量作为纵坐标做直方图；以累计构成比为纵坐标；以横坐标为基准，将直方图和折线图合并，绘制帕累托图。根据帕累托图法，将因素按照重要性分为A、B、C 三类，其中包括：A 类为主要因素（累计构成比区间为0%～80%）；B 类为次要因素（累计构成比区间为＞80%～90%）；C 类为一般因素（累计构成比区间为＞90%～100%）。通过对不合理用药医嘱进行的帕累托分析，可明确不合理用药问题，包括用法用量不适宜、用药不规范、遴选药品不适宜、重复用药、超说明书用药、适应证不适宜等，便于集中反馈、加强培训与改进。

2 结果

2.1 重点监控药品不合理医嘱情况

720 份病历中，男427 例，女293 例；年龄28～96岁，平均（61.8±5.5）岁。其中，2019年1月至6月不合理医嘱数为103 份（42.92%）；2019年7月至12月不合理医嘱数为78 份（32.50%）；2020年1月至6月不合理医嘱数为59 份（24.58%）（表1）。

表1 2019年1月至2020年6月重点监控药品不合理医嘱情况（份）

2.2 重点监控药品不合理用药医嘱类型及帕累托图

点评结果为不合理的医嘱数240 份，不合理率为33.33%，包括5 种不合理用药类型，具体重点监控药品不合理情况见表2，不合理用药类型见表3，不合理用药类型的帕累托图见图1。用法用量不适宜、用药不规范、遴选药品不适宜三种类型为A类；适应证不适宜为B 类；重复用药为C 类。A 类中，用法用量不适宜、用药不规范、遴选药品不适宜的构成比分别为53.75%、14.17%、11.25%，主要因素的累计构成比达79.17%。

表2 重点监控药品不合理用药医嘱类型（份）

表3 不合理用药类型分类统计结果

图1 不合理用药类型的帕累托图

3 讨论

3.1 不合理用药类型

3.1.1 用法用量不适宜 小牛血清去蛋白注射液，适应症宽泛，用于脑血管病、周围神经及周围血管疾病的疗效已被证实。本院临床用药频度高且多用于创伤，抽取数量及不合理医嘱数量相应最多。说明书部分病种对应的剂量为特定范围，医生根据患者病情严重程度经验性给予用量，增加剂量甚至超出说明书适应症对应用量范围，为用法用量不适宜。奥拉西坦主要用于脑损伤导致的神经功能缺失、记忆与智能障碍等，存在用于中度肾功能不全的患者，未予减量，仍按常规剂量给药的情况；药品溶媒的品种选择与用量不适宜，如复合辅酶静脉滴注溶媒应选择5%葡萄糖注射液，但有部分病例选用0.9%氯化钠注射液稀释静滴。复方脑肽节苷脂、脑苷肌肽溶媒用量过多或过少，不符合说明书要求。

3.1.2 用药不规范 复方曲肽在急诊处方用量超过3 d，无特殊情况下急诊处方开具超过3 d 用量但又未注明理由等，为用药不规范。

3.1.3 适应症不适宜 核糖核酸Ⅱ为临床常用的免疫调节药，用于各类癌症和乙型肝炎的辅助治疗及免疫力低下引起的疾病。个别病例为青年男性患者，不存在免疫低下状态，诊断分别为胆囊结石或多处损伤或急性胰腺炎。非肿瘤患者或非免疫性疾病患者给予核糖核酸Ⅱ为适应证不适宜。复合辅酶，作为辅助用药广泛用于肝脏疾病、肾脏疾病、心脏疾病及血液疾病，在临床广泛应用，个别患者诊断仅为肋骨骨折，与说明书适应证不一致，故为适应证不适宜。而鼠神经生长因子通过促进神经损伤恢复发挥作用，对周围神经损伤有较明显的应用价值，临床存在用于慢性心功能不全急性加重，亦为适应证不适宜。

3.1.4 重复用药 脑苷肌肽是一种复方制剂，内含牛脑神经节苷脂提取物以及家兔肌肉提取物，药物成分包括游离氨基酸、多肽、核酸、神经节苷脂等，可改善患者神经功能。复方脑肽节苷脂主要成分为活性多肽和多种氨基酸、多种神经节苷脂、次黄嘌呤等，二者主要成分均为多肽、神经节苷脂，联合使用为重复用药。

3.1.5 遴选药品不适宜 奥拉西坦适用于治疗脑损伤及其引起的神经功能缺失等，个别冠心病、不稳定性心绞痛、高血压患者选用奥拉西坦，此类医嘱为遴选药品不适宜。

3.2 干预

国家出台新政对重点监控药品进行管控，医疗机构积极监管临床用药，已初见成效。2019年底，辽宁省卫健委对进一步加强医疗机构重点监控药品管理工作提出要求，医院逐步建立健全重点监控药品遴选采购、处方调剂、临床应用和监测评价等全程管理制度，充分发挥临床药师的作用，加强处方点评结果的公示、反馈和利用。发现使用量异常增长和不合理使用问题突出的品种，加强预警并查找原因，采取暂停使用、限期整改等措施，并与绩效考核相结合，规范管理重点监控药品临床使用行为。对于存在的不合理用药类型中的主要因素“用法用量不适宜、用药不规范、遴选药品不适宜”，原因主要为医师专业知识不足，未仔细阅读药品说明书。通过开展培训药学法律法规和专业知识并适当考核，逐步提升医师专业知识水平，减少不合理用药。进一步深化处方（医嘱）专项点评，同时，加强医嘱审核，给予警示或限制。重点监控药品的不合理率呈下降趋势，其合理应用水平逐渐提高。

3.3 局限性

医院用药仅涉及第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）中的部分品种，对于重点监控药品的临床用药医嘱点评，以随机抽查的形式，未能做到100%覆盖，故本研究存在一定局限性。被列为重点监控药品的品种，多数品种说明书适应证宽泛“营养神经、改善循环、调节免疫……”，剂量范围或疗程跨度大，临床用药不良反应时有发生。某些品种有滴速的要求，如小牛血清去蛋白注射液、复方脑肽节苷脂注射液等。部分品种在特殊人群如肾功能不全的患者中的使用，应根据肾功能程度慎用、减量或禁用，在临床应用时都应加以关注，需要精细化对医师的合理用药培训内容。2021年新版《医师法》颁布，明确在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。但仍应基于医疗机构相应的管理制度，严格规范医师用药行为，将风险最小化。由于未能实现临床合理应用重点监控药品的实时预警，导致管控效果不明显，显效周期较长。需要通过信息化手段对重点监控药品进行管控，如构建重点监控药品管控平台等，实现对重点监控药品实时动态监测及超常预警全覆盖，以此助力推进合理用药管控的制度和模式创新，达到长效管控的目的。

3.4 小结

通过对重点监控药品采取药事管理和合理用药干预，不合理用药问题得到了明显的改善。需进一步精细化对医师的合理用药培训内容，逐步提升医师合理用药水平，并且加强信息化支持对重点监控药品进行管控，促进重点监控药品的合理使用。