腺样体切除联合鼓膜切开与置管在腺样体肥大合并分泌性中耳炎患儿手术治疗中的效果

覃雪君 谭宇敏 周 成

广西壮族自治区河池市第一人民医院耳鼻咽喉科，广西河池 546300

作为当前临床较为常见的一种耳鼻喉科疾病类型，分泌性中耳炎是一种以患者中耳积液、听力下降为主要临床特征的、发病于人体中耳部位的非化脓性、炎性疾病。流行病学统计显示，我国分泌性中耳炎的发病率为2.7%～30.7%，不同地区和不同年龄段均有所差异[1-2]。虽然分泌性中耳炎具有一定的自愈性，但整体自愈率并不高[3]。腺样体肥大与分泌性中耳炎的发生有密切关系，患儿腺样体增生程度越高，其分泌性中耳炎的发病率就会越高[4]。因此，在腺样体肥大合并分泌性中耳炎患儿的治疗过程中，不仅要考虑患儿中耳炎病灶的根除，还要积极考虑患儿腺样体肥大症状的改善需求。鼓膜切开术与鼓膜置管术均是分泌性中耳炎患儿可选择的治疗方案类型，但哪一项手术方案疗效更佳仍然有待探讨。基于此，本研究选择腺样体肥大伴分泌性中耳炎患儿为研究案例，针对腺样体切除联合鼓膜切开抽液手术与联合鼓膜切开置管手术的疗效差异进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年6月河池市第一人民医院耳鼻喉科收治的110 例腺样体肥大合并分泌性中耳炎患儿作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（55 例）和对照组（55 例）。观察组中，男30 例，女25 例；年龄2～8 岁，平均（4.61±1.15）岁；病程6～25 个月，平均（15.26±1.77）个月；腺样体肥大程度：轻度10 例，中度13 例，重度32 例。对照组中，男33 例，女22 例；年龄2～8 岁，平均（4.55±1.38）岁；病程6～26 个月，平均（15.57±1.63）个月；腺样体肥大程度：轻度8 例，中度14 例，重度33 例。本研究经过河池市第一人民医院伦理委员会批准，两组患儿的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患儿各项临床症状均符合《儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）》[5]中分泌性中耳炎诊断标准，同时接受鼻咽部CT、电子鼻咽镜检查，确诊腺样体肥大；②患儿此前接受药物治疗时间≥3 个月但疗效不明显；③患儿直系家属知晓本次研究，签订同意证明。排除标准：①伴有变应性鼻炎、中耳乳突等疾病的患儿；②经检查提示伴有耳腔积液，无腺样体肥大的患儿；③有既往鼻咽部手术经历，或伴有先天中耳畸形、先天免疫缺陷等症状的患儿。

1.2 治疗方法

两组患儿均接受腺样体切除术，气管插管全身麻醉，持平卧位，于肩膀下方垫置薄枕，头部后仰；医护人员使用Davis 开口器撑开患儿口腔后固定，于患儿鼻腔双侧置入导尿管并上提软腭，暴露鼻咽部，从口腔连接鼻咽镜，使用低温等离子刀消融腺样体。若患儿腺样体组织已经增生至鼻孔，则弯折等离子刀头后对腺样体进行消融。手术期间注意患儿咽鼓管咽口附近腺样体组织应当彻底消融，注意避免咽鼓管圆枕组织损伤。

观察组采用鼓膜切开抽液手术治疗，于患儿腺样体切除结束后调整患儿体位，使患儿患耳朝上而头部偏向对侧。对患儿外耳道消毒，在耳内镜下使用鼓膜切开刀，于患儿鼓膜前下方位置作纵行切口，使用鼓室吸引器清除患儿鼓室内黏稠液体，最后使用地塞米松冲洗鼓室。

对照组采用鼓膜切开置管手术治疗，于患儿腺样体切除后调整患儿体位，体位同观察组。对患儿外耳道消毒，在耳内镜下使用鼓膜切开刀作切口，清除患儿鼓室内黏稠液体后，使用地塞米松冲洗鼓室；于鼓室内置入哑铃状硅胶中耳通气管。

两组患儿术后接受6 个月随访，术后6 个月若对照组患儿通气管仍未脱落，观察患儿无中耳积液等临床症状，且鼓膜功能与听力功能均恢复正常后可通过人工方法取出通气管。随访期间，患儿若出现继发性中耳炎则对症处理。

1.3 观察指标

①比较两组患儿的治疗效果，其中术后患儿听力下降、耳痛耳胀等临床症状全部消失，耳镜检查结果提示患儿鼓室内无积液、鼓膜标志正常，复查结果提示患儿声阻抗鼓室曲线为A 型，纯音测听结果提示患儿听力正常，骨气导差≤10 dBHL 为治愈；术后患儿听力下降、耳痛耳胀等临床症状明显改善，复查结果提示患儿声阻抗鼓室曲线转变为A 型或C 型，纯音测听结果提示患儿听力明显改善，骨气导差提升幅度＞15 dBHL 为好转；术后患儿各项临床症状无明显改善，耳镜检查提示鼓室积液，鼓室曲线无转变，纯音测听无好转为无效[6]。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。②记录两组患儿的并发症发生率，包括术后感染、穿孔不愈、听力下降等。③随访期记录两组患儿的内分泌性中耳炎复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件分析所有数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗总有效率的比较

两组患儿的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患儿治疗总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组患儿并发症总发生率的比较

观察组患儿的并发症发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患儿复发率的比较

随访6 个月中，观察组复发4 例，对照组复发0例。观察组患儿的复发率（7.27%）高于对照组（0.00%），差异有统计学意义（χ2=4.151，P=0.042＜0.05）。

3 讨论

分泌性中耳炎是一种多发于儿童群体的、以患儿中耳积液且未见急性感染症状为临床体征的疾病。根据世界耳鼻咽喉科学联合会国际共识制定的标准，若患者存在无任何感染迹象的中耳积液症状，即可判定为分泌性中耳炎[7]。作为儿童群体的一项常见病，国外流行病学调查结果提示，1～5 岁范围内，15%～40%的儿童患有分泌性中耳炎疾病；5～7 岁范围内，分泌性中耳炎疾病患儿的人数比例超过12.9%[8]。虽然多数分泌性中耳炎患儿在病情症状出现的3 个月内能够自愈，但即便自愈后患儿依然存在复发可能。若分泌性中耳炎患儿治疗不够及时，或治疗效果不佳，将导致患儿继发中耳粘连、鼓室硬化等并发症，对患儿听力水平与生活质量造成严重损耗[9]。

当前临床针对分泌性中耳炎患儿的治疗方法包括非手术治疗与手术治疗两种类型，其中非手术治疗多使用糖皮质激素、抗生素等药物。尤其是我国范围内，通过多种方式应用糖皮质激素治疗分泌性中耳炎已经成为一种较为常规的治疗方案[10]。但多数治疗成果均依据医护人员临床经验设计治疗计划，治疗成果缺乏循证依据。在最新的《儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南（2021）》中也并不推荐使用糖皮质激素治疗分泌性中耳炎，只能将非手术用药作为一种保守治疗方案[11]。本研究选择保守治疗效果不佳的腺样体肥大合并分泌性中耳炎患者，即选择通过腺样体切除联合鼓膜切开抽液手术与鼓膜切开置管手术进行治疗对比，一方面通过腺样体切除术切除患儿增生的腺样体组织，另一方面通过鼓膜切开抽液操作改善患儿咽鼓管功能，恢复患儿中耳通气，由此达到相应的治疗目的。在本研究的两项手术方案中，相较于鼓膜切开抽液手术治疗方案，鼓膜切开置管手术治疗方案多出了抽液后于患儿鼓室内置入T 形硅胶中耳通气管的操作，结合手术操作来看，鼓膜切开操作的目的在于调节分泌性中耳炎患儿的中耳压力平衡，进而通过抽取患儿鼓室内液体达到持续引流的治疗效果。但由于鼓膜切开手术操作集中在患儿耳部，因此切口很小，患儿术后面临切口愈合较快的可能。如果患儿切口愈合速度超过患儿咽鼓管功能的恢复速度，则患儿术后分泌性中耳炎复发的概率就会升高，严重者甚至会导致患儿发展为难治性分泌性中耳炎。研究显示，鼓膜切开抽液手术患儿术后并发症发生率较高的一项重要原因可能就在于患儿术后切口愈合时间过快[12]。通过鼓膜置管操作，通气管穿过患儿鼓膜后能够在术后长时间内保持患儿中耳压力的均衡性，在患儿中耳通气管脱落或取下之前，患儿鼓膜无法愈合，这为患儿咽鼓管功能的恢复留下足够的时间。研究显示，接受鼓膜切开置管术治疗的分泌性中耳炎患儿的术后通气管脱出的发生率仅为2.15%，并不会对分泌性中耳炎患儿术后并发症的发生造成干扰[13]。本研究结果显示，观察组患儿的并发症发生率（29.09%）高于对照组（9.09%），差异有统计学意义（P＜0.05），亦从侧面证实鼓膜切开后置管操作并不会对分泌性中耳炎患儿的术后并发症造成不良影响，与相关研究结果相近[14]。此外，本研究结果显示，观察组的复发率（7.27%）高于对照组（0.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），提示置管操作对降低分泌性中耳炎患儿的复发率具有积极价值，与相关研究结果一致[15]。但需要注意的是，鼓膜置管时间过长是导致分泌性中耳炎患儿出现永久穿孔的一项危险因素[16]。因此，有关鼓膜置管的时间仍然应当结合分泌性中耳炎患儿的个体情况灵活抉择。

综上所述，腺样体切除联合鼓膜切开抽液手术或联合鼓膜切开置管手术对腺样体肥大合并分泌性中耳炎患儿均有良好的手术疗效，但鼓膜切开置管术后患儿的并发症更少且复发率更低，具有积极价值。