原发性胆汁性胆管炎患者血清学指标与病理分期的关系及原发性胆汁性胆管炎预后危险因素分析

敖琴芳 孙华宝 章 萍 甘 敏

1.南昌市第九医院检验科，江西南昌 330000；2.南昌市第九医院病理科，江西南昌 330000

原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）为慢性自身免疫性胆汁淤积性肝病，典型特征为小胆管炎症性进行性破坏，随着病情进展发展为肝硬化、肝功能衰竭对患者生命造成威胁，PBC 一直是临床治疗的难题之一[1-3]。其标志是存在直接作用于位于线粒体膜内的丙酮酸脱氢酶复合体E2（pyruvate dehydrogenase complex E2，PDC-E2）的抗线粒体抗体（anti-mitochondrialantibody，AMA）[4-5]，且AMA 存在于90%～95%的PBC 患者中，女性阳性检出率高于男性[6-7]。PBC 病程进展较为缓慢，且不同患者预后存在明显个体差异，其病变分期在病情评估及指导治疗、判断预后中具有重要意义。以往通过肝穿刺活检获取病理学依据从而辅助临床治疗，但肝穿刺为有创操作且反复多次进行可能无法实时监测疾病发展，而血清学指标也可用于PBC 病情监测及分期判断。本研究旨在探讨PBC 患者血清学指标与病理分期及疾病预后相关性，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月至2020年10月南昌市第九医院收治的46 例PBC 患者作为PBC 组，选取同期50例住院的非肝病普通患者作为对照组。PBC 组中，男8例，女38 例；年龄19～72 岁，平均（49.05±10.10）岁。对照组中，男33 例，女17 例；年龄22～85 岁，平均（50.24±10.01）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）符合2015年中华医学会肝病学分会、消化病学分会及感染病学分会制定的诊疗共识的诊断标准[8]，符合以下三条标准中的两条即可诊断PBC。①反映胆汁淤积的生物化学指标如碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyltranspeptidase，γ-GT）等升高；②AMA或抗线粒体抗体M2 亚型（anti-mitochondrialantibody-M2，AMA-M2）阳性；③血清AMA/AMA-M2 阴性，但肝穿刺病理符合PBC；（2）临床资料完整；（3）患者及其家属均知情同意。排除标准：（1）血清肝炎病毒标志物阳性者；（2）有酗酒史（≥20 g/d）者；（3）服用肝脏、胆管毒性或导致胆道梗阻的药物者；（4）合并自身免疫性肝炎者；（5）肝移植术后患者；（6）精神功能、认知功能障碍者；（7）合并其他恶性肿瘤者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

采集空腹静脉血6 ml，置于2 个促凝试管中，分离血清。采用日立7600 生化仪检测总胆红素（totalbilirubin，TBil）、胆汁酸（total bile acid，TBA）、胆碱酯酶（Cholinesteras，CHE）、ALP、γ-GT、丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（spartate aminotransferase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、球蛋白（globulin，GLB）指标，其中TBil、ALT、AST 试剂盒购自北京九强生物技术股份有限公司，TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALB 试剂盒购自重庆中元生物技术有限公司。采用组织细胞自身抗体谱IgG 试剂盒通过间接免疫荧光法检测检测免疫抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、AMA，试剂盒购自德国ASEKU 公司；采用自身免疫性肝病抗体谱试剂盒通过免疫印迹法检测AMA-M2、抗gp210 抗体（gp210）、抗sp100 抗体（sp100），试剂盒购自广州市康润生物科技有限公司。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者生化指标水平。②比较PBC 患者不同病理分期生化指标水平。PBC 病理分期参照Scheuer 分期[9]：Ⅰ期为胆管炎期；Ⅱ期为汇管区周围炎期，汇管区炎症延伸至周围实质，正常胆管数目减少；Ⅲ期为进行性纤维期；Ⅳ期为肝硬化期。③比较PBC 患者不同病理分期ANA、AMA、AMA-M2、sp100阳性检出结果。④分析影响PBC 患者预后的相关因素。截止2020年10月，以患者出现食管或胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水或死亡等为不良预后，未出现上述症状为预后良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用Post Hoc 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；当理论频数＜1 时采用Fisher检验；PBC 患者预后相关因素采用logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生化指标的比较

PBC 组TBil、TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST、GLB指标水平高于对照组，ALB 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者生化指标的比较（±s）

表1 两组患者生化指标的比较（±s）

注 TBil：总胆红素；TBA：胆汁酸；CHE：胆碱酯酶；ALP：碱性磷酸酶；γ-GT：γ-谷氨酰转肽酶；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白

组别例数TBil（μmol/L）TBA（μmol/L）CHE（U/L）ALP（U/L）γ-GT（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLB（g/L）PBC 组对照组t 值P 值46 50 47.83±14.35 19.57±5.87 12.813＜0.001 69.39±20.82 27.15±8.12 13.294＜0.001 5803.90±1721.71 4772.10±1431.63 3.202 0.002 344.61±103.38 137.23±41.17 13.105＜0.001 464.89±139.46 75.40±22.62 19.480＜0.001 93.07±27.92 81.99±21.83 2.175 0.032 122.28±36.68 85.59±25.68 5.714＜0.001 37.58±6.44 42.14±7.66 3.143 0.002 35.90±10.77 28.46±8.53 3.767＜0.001

2.2 PBC 患者不同病理分期生化指标的比较

各期的TBil、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST、ALB、GLB比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅲ期TBil、γ-GT、GLB 水平均高于Ⅰ期，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ期、Ⅲ期ALP、AST 水平均高于Ⅰ期，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ期、Ⅲ期CHE、ALB 水平均低于Ⅰ期，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅲ期的ALP 水平高于Ⅱ期，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 PBC 患者不同病理分期生化指标的比较（±s）

表2 PBC 患者不同病理分期生化指标的比较（±s）

注 与Ⅰ期比较，aP＜0.05；与Ⅱ期比较，bP＜0.05；TBil：总胆红素；TBA：胆汁酸；CHE：胆碱酯酶；ALP：碱性磷酸酶；γ-GT：γ-谷氨酰转肽酶；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白

组别 例数 TBil（μmol/L）TBA（μmol/L）CHE（U/L）ALP（U/L）γ-GT（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLB（g/L）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期F 值P 值20 21 4 1 52.84±15.43 61.93±17.19 75.20±20.32a 78.60±0.00 3.578 0.037 70.25±20.89 82.84±21.55 90.26±26.07 182.80±0.00 2.456 0.098 8590.43±2117.12 7284.38±1989.39a 5957.14±1747.14a 4186.00±0.00 3.818 0.030 210.68±62.30 265.86±78.95a 389.43±115.82ab 432.00±0.00 10.007＜0.001 457.55±104.26 516.42±144.25 674.38±194.31a 614.50±0.00 4.637 0.015 153.39±46.01 148.11±42.43 132.24±39.67 46.80±0.00 0.396 0.676 80.97±23.29 121.81±31.54a 120.85±30.25a 96.40±0.00 11.726＜0.001 40.00±3.43 36.18±5.75a 34.54±6.31a 30.74±0.00 4.061 0.024 30.26±3.37 32.95±5.52 36.81±6.04a 30.10±0.00 3.856 0.029

2.3 PBC 患者不同病理分期ANA、AMA、AMA-M2、sp100 阳性检出结果的比较

PBC 患者不同病理分期ANA、AMA、sp100 阳性检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PBC 患者不同病理分期AMA-M2 阳性检出率比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 PBC 患者不同病理分期ANA、AMA、AMA-M2、sp100 阳性检出结果的比较[n（%）]

2.4 PBC 患者预后与临床指标的关系

预后良好组共39 人，预后不良组共7 人。预后良好组年龄、TBil、γ-GT 水平低于预后不良组，ALB 水平高于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者性别、TBA、CHE、ALP、ALT、AST、GLB 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 PBC 患者预后与临床指标的关系（±s）

表4 PBC 患者预后与临床指标的关系（±s）

注 PBC：原发性胆汁性胆管炎；TBil：总胆红素；TBA：胆汁酸；CHE：胆碱酯酶；ALP：碱性磷酸酶；γ-GT：γ-谷氨酰转肽酶；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白

因素预后良好组（n=39）预后不良组（n=7）χ2/t 值P 值性别[n（%）]1.755 0.185男女年龄（岁）TBil（μmol/L）TBA（μmol/L）CHE（U/L）ALP（U/L）γ-GT（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLB（g/L）6（15.38）33（84.62）47.38±7.41 42.29±9.68 71.05±10.31 5984.38±1595.31 260.64±77.24 450.33±103.56 86.15±18.84 79.80±21.49 38.75±10.62 34.12±7.36 2（28.57）5（71.43）55.12±10.53 59.34±13.80 72.28±9.68 6370.55±1516.19 271.43±80.18 540.68±123.11 70.94±19.38 80.63±20.18 31.06±8.31 37.49±7.24 2.384 4.017 0.293 0.594 0.339 2.068 1.959 0.095 2.163 1.118 0.022＜0.001 0.771 0.556 0.734 0.045 0.057 0.925 0.036 0.270

2.5 PBC 患者预后影响因素的多因素logistic 回归分析

以患者预后是否良好为因变量（良好=0，不良=1），以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量（连续变量无需赋值），进行多因素logistic 回归分析，结果显示TBil 是影响PBC患者预后的独立危险因素，ALB是影响PBC 患者预后的保护因素（P＜0.05）（表5）。

表5 PBC 患者预后影响因素的多因素logistic 回归分析

3 讨论

PBC 病因和发病机制仍然不清，可能是遗传背景与环境因素相互作用导致的异常自身免疫反应[10-12]。自身免疫性肝病中PBC 发病率和患病率均较高，存在特异性强和阳性率高的实验室免疫指标[13-15]。其旧称为“原发性胆汁性肝硬化”，因其炎性本质以及多数情况下未发展为肝硬化而改名为“原发性胆汁性胆管炎”[16-17]，由于多数患者在诊断时无症状，一般在体检中发现异常生化指标，因此PBC 若在早期及时诊断并采取治疗可有效改善患者胆汁淤积、疲劳、瘙痒等症状，可有效降低肝硬化、肝衰竭以及肝癌发生率，并可延长患者生存期[18-19]。

本研究结果显示，PBC 组患者TBil、TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST、ALB、GLB 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示PBC 患者肝功能均受到不同程度损害，且胆红素水平也呈上升表现，与李志艳等[20]的报道一致。本研究中PBC 患者Ⅲ期TBil、γ-GT、GLB 水平均高于Ⅰ期，Ⅱ期、Ⅲ期ALP、AST 水平均高于Ⅰ期，Ⅱ期、Ⅲ期CHE、ALB 水平均低于Ⅰ期，Ⅲ期ALP 高于Ⅱ期，差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅲ期TBil、γ-GT、GLB、ALP 水平最高的原因可能是随病情进展肝脏炎症不断加重并发生坏死、中毒及黄疸，且肝细胞摄取、转运功能失常导致胆汁淤积，此外肝微循环受损致使肝脏分流，因此上述指标水平逐渐上升。Cai 等[21-22]的研究也指出通过检测上述血清指标水平可帮助判断PBC 患者病情，为临床治疗提供指导。本研究中AMA 阳性检出率低于曹季军等[23]报道的100%，其原因可能与患者病情、用药以及检测流程有关。且PBC 患者不同病理分期ANA、AMA、sp100 阳性检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示并不能以ANA、AMA、AMA-M2、sp100 阳性检出情况来评估患者病理分期，应结合多项检查确诊。本研究还显示，TBil 是影响PBC 患者预后的独立危险因素，ALB是影响PBC 患者预后的保护因素（P＜0.05），提示在评估PBC 患者预后时可通过血清学指标辅助诊断。分析其原因为TBil 水平升高，患者肝细胞损坏情况越严重，而肝细胞受损会对ALB 合成造成影响，ALB 摄入不足加之机体随着疾病加重消耗增加，患者可出现全身水肿、胸腹腔积液等不良预后。当患者出现腹水、肝硬化时，ALB 在肝脏合成下降，且肝功能也在下降，此时患者纳差、可发生胃肠淤血，摄入蛋白质不足，从而导致ALB 降低，进一步影响患者生活质量[24-25]。Tomiyama 等[26-27]的研究也显示ALB 是PBC 患者预后的独立因子。

综上所述，PBC 患者不同病理分期血清学指标水平及ANA、AMA、AMA-M2、sp100 阳性检出情况不同，且TBil 是影响PBC 患者预后的独立危险因素，ALB 是影响PBC 患者预后的保护因素，临床中可通过检测TBil、TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST 等指标确定病理分期，为患者医治疗程和预后监控提供新思路和有效检测手段。本研究样本量小，应进一步纳入更多影响PBC 患者预后的因素进行分析，以期为临床治疗提供依据。