基于德尔菲法构建ICU患者中心静脉导管血流相关性感染风险评估工具

黄华勇 罗 勤 胡雅静 罗伍春 廖 力▲

1.南华大学护理学院，湖南衡阳 421001；2.南华大学附属第一医院护理部，湖南衡阳 421001

根据美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）定义，中心静脉导管指的是具有导管内腔的血管内导管，其导管尖端部位于腔静脉的深静脉导管[1]。中心静脉导管（central venous catheter，CVC）在危重患者的救治过程中普遍使用[2]，导管血源性相关性感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是深静脉置管最常见的并发症之一，是影响危重患者救治成功率的重要因素，也是造成患者延长住院时间、增加住院费用的主要原因[3-4]。国内的一项前瞻性研究[5]显示，CRBSI 发生率为2.60‰，使用率为44.12%。国外研究[6-7]显示，CRBSI 发生率如阿根廷为8.7/千导管日，印度为17.04/千导管日。中央导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）严重影响患者的预后[8]，而当前的研究大多集中在探究CRBSI 的危险因素[9-10]，同时也有相关研究采用集束化方案以及监测和教育干预措施来减少CRBSI 的发生[11-14]。因此综合重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）患者留置CVC[不包括经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）、肺动脉导管、隧道式导管]危险因素，全方位地预测ICU患者发生CRBSI，量化ICU患者留置中心静脉置管的危险因素，构建ICU患者留置中心静脉置管风险评估工具势在必行。

1 资料与方法

1.1 小组成员

课题小组共有7 名，其中1 名教授、1 名主任护师、2 名主管护师、3 名护理研究生。课题小组的主要任务：所有人共同制定专家咨询函，1 名护理研究生和主管护师负责遴选专家，另外2 名护理研究生负责发放和回收问卷，教授和主任护师对咨询结果进行分析整理及对数据进行分析。

1.2 方法

1.2.1 初步拟定量表条目池 回顾相关文献和课题小组讨论，初步拟定ICU患者中心静脉置管感染风险评估工具条目池。①通过检索CNKI、万方数据库以及PubMed 等数据库，检索时间为建库至2020年12月30日。②召开课题小组会议，将检索得到的危险因素逐条讨论，进行增删与合并，保证文字表达意思的准确性，并逐条修改，符合临床用语的规范性，以瑞士奶酪模型和护理风险管理理论为基本理论框架，瑞士奶酪模型[15]指出应加强对不良事件可能性的预测，强调预测能有效避免不良事件的发生。护理风险管理理论[16]包括识别、评估潜在的护理风险，从置管前、中和后来识别及评估其发生的风险，初步构建ICU患者中心静脉置管感染评估工具，包括“置管前因素”“置管中因素”“置管后因素”3 个一级指标和21 个二级指标的条目池。

1.2.2 编制专家问卷和德尔菲专家咨询的实施 专家咨询问卷内容包括：①致专家信。阐明研究背景、目的、填表说明及要求等。②ICU患者中心静脉置管感染风险评估工具。包括一级条目、二级条目以及等级评价依据表。根据Likert 5 级评分法，对指标重要性赋值为1～5 分，分别对应为很不重要、不重要、一般、重要、非常重要5 个等级，并预留意见修改栏。③专家基本情况调查表。包括姓名、性别、年龄、学历、职务、专业技术职称、专业领域、相关工作年限、工作单位等[17-18]。研究者通过电子邮件、微信以及亲自发放问卷给每位专家。本研究一共进行两轮咨询。问卷回收后，将第1轮专家咨询的结果汇总，进行统计分析，对相应条目进行修改，整理成第2 轮德尔菲专家咨询表，并附上第1 轮专家咨询结果；第2 轮德尔菲专家咨询主要是对条目及等级指标判断再次筛选和修改。

1.2.3 遴选专家 研究ICU患者中心静脉置管感染风险评估工具，要求入选专家对ICU患者中心静脉置管感染比较高的熟悉程度，且具有一定代表性和权威性。专家的入选标准：①职称为中级职称及以上、学历为本科及以上；②从事ICU 或感染科临床医疗和护理工作≥10年；③同意参与，能在约定的期限内完成专家咨询。排除标准：①未能在约定的时间内返回问卷者；②问卷中存在大量没有填写的内容。本研究两次专家咨询共邀请全国部分三级甲等医院共25 名专家。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 专家的权威性评价 条目预测的可靠性随着专家权威程度的提高而提高，专家的权威程度是影响咨询结果有效性的重要指标，通常用权威系数（Cr）来表示。专家权威程度一般由2 种因素共同决定：专家的判断依据（Ca）以及专家对本课题的熟悉程度（Cs）。计算公式：Cr=（Ca+Cs）/2，一般认为Cr＞0.7 为可接受程度。参考相关文献[19]对判断依据和熟悉程度赋予量化值。

判断依据：是专家对所评定的项目进行判断时所依据的主要因素的综合考虑，一般具有4 种判断依据，每种判断依据又分为3 种不同的等级（表1）。专家对ICU患者中心静脉置管感染风险评估指标熟悉程度及自评依次为很熟悉（1.0）、比较熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不太熟悉（0.4）、不熟悉（0.2）。

表1 专家对ICU患者中心静脉置管感染风险评估指标判断依据调查表[依据程度（请打“√”）]

1.3.2 专家积极系数和专家意见的协调程度 专家积极系数是指专家对所研究问题的关注和配合程度，一般通过专家咨询问卷有效回收率评定，若专家有效问卷回收率大于70%表明专家的积极系数很高[15]。积极系数=回收专家咨询表份数/发放专家咨询表份数×100%；专家意见的协调程度是指主要反映专家在条目反馈意见上的一致性，用肯德尔协调系数（W）表示。

1.3.3 条目筛选标准 参考相关研究对符合以下标准的条目予以保留：第1 轮和第2 轮条目均满足重要性赋值均数＞3.50 且变异系数＜0.25[20]。

1.4 统计学方法

采用Excel 2010 和SPSS 23.0 统计学软件进行数据录入，对专家的一般资料及咨询的结果进行统计描述和分析，计数资料用率表示，计量资料用均数±标准差（±s）表示。专家意见的协调程度用W 表示，并对W 进行χ2检验。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究经过两轮专家咨询，共有25 名专家完成了此次专家咨询，年龄35～53 岁，平均（40.88±4.58）岁；工作年限为11～33年，平均（18.84±6.18）年；性别：男9 名（36%），女16 名（64%）；专业领域：临床医疗8名（32%），临床护理15 名（60%），院感管理2 名（8%）；职称：中级10 名（40%），副高级12 名（48%），正高级3 名（12%）；学历：本科17 名（68%），硕士及以上8 名（32%）。

2.2 专家积极程度

本研究第1 轮发放问卷18 份，回收15 份，回收率为83.3%，积极系数为0.833，其中提出意见的专家人数为10 名。第2 轮发放问卷23 份，回收23 份，回收率为100%，积极系数为1，其中提出意见的专家人数为9 名。第1 轮咨询专家总数为15 名，第2 轮咨询专家为23 名，第1 轮和第2 轮重合专家总数共计13名，不重合专家为12 名，两轮专家共25 名。

2.3 专家权威程度

本研究第1 轮专家权威程度为0.89，第2 轮专家权威程度为0.88（表2）。

表2 专家权威系数

2.4 专家意见的协调程度

专家意见的协调程度用W 表示，结果见表3。

表3 专家意见的协调程度

2.5 专家咨询意见及评估指标的修改

2.5.1 第1 轮专家咨询结果 根据条目删除的标准，删除了二级条目“性别”“气管切开”“更换导丝”。有专家认为维度分为“置管前因素”“置管中因素”“置管后因素”太过笼统，且第1 轮专家咨询一级指标W 为0.128（P=0.146），于是接受专家意见，一级指标改为4个维度“患者因素”“置管前因素”“置管中因素”“置管后因素”。

置管前因素：5 名专家认为急性生理与慢性健康评价（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）评分中包含“年龄”，故“年龄”可删去；5名专家认为APACHE Ⅱ评分中包含“白细胞数”，故“白细胞数”这一条目可删去；有2 名专家认为“服用免疫抑制剂”，可用白蛋白数值间接反应免疫功能；有2 名专家认为“置管前长期使用抗生素”表达不够严谨，无法界定长期，改为“置管前抗生素的使用”；还有专家建议新增“紧急置管”；同时2 名专家建议“APACHE Ⅱ评分的分界线应取在15 分”。

置管中因素：有专家认为“无菌操作及手卫生”表述不合理，应改成“无菌操作（置管前、置管中）”和“手卫生（置管前、置管中）”；有专家建议新增“置管次数（给患者进行穿刺过程中）”；有专家认为“置管医生年限”可归结于“置管次数（给患者进行穿刺过程中）”；同时有专家建议新增“输液成分（血液、高渗、化疗药等）”。经专家小组讨论，新增“输液成分”缺乏相关文献支持，故不予新增。

置管后因素：有2 名专家认为“更换敷贴间隔时间”不够严谨，应改为“更换敷贴时机（有渗血、渗液）”和“更换敷贴间隔时间（无渗血、渗液）”；有1 名专家认为导管留置时间的分界线为7 d；有专家建议新增“封管液体”和“敷贴的类型”两个条目。

经过第1 轮专家咨询，由原来的3 个一级指标增加至4 个一级指标，21 个二级指标经增加、修改、删除与合并变成了21 个二级指标。

2.5.2 第2 轮专家咨询结果 患者因素：有专家认为，“血清白蛋白”不能完全反映患者的免疫功能，故保留之前的条目“服用免疫抑制剂”，新增“血清白蛋白”。

置管中因素：有2 名专家认为，“紧急置管”归于置管前和置管中无菌操作不到位，不同意新增。经专家小组讨论，故删去“紧急置管”这一条目。

置管后因素：有1 名专家认为，临床上一般不采用带有“抗菌”的液体进行封管，故建议删去“封管液”。经专家小组讨论，删去“液体封管”这一条目；有2 名专家提出，临床上一般不使用带有抗菌型的敷贴进行贴膜，可进行删去，该因素可作为对高危患者的保护措施。

经2 轮专家咨询结果，删除条目“封管液体”和“敷贴的类型”，整合条目“紧急置管”，新增条目“服用免疫抑制剂”，最终确定了4 个一级指标、19 个二级指标的初始量表，具体赋值如表4。每个二级指标的等级条目风险性赋值均为0～3 分，所有等级条目均为正向评分，分值越高，发生感染的风险越高。

表4 ICU患者中心静脉置管感染风险评估工具

3 讨论

目前，国外Herc 等[21]用COX 比例风险模型用来证明PICC 导致的CRBSI 相关的危险因素，构建了密歇根PICC-CLABSI 评分模型。但该模型只是针对PICC，尚未有研究使用该模型来预测CVC 的感染风险，评估ICU患者CVC 感染的发生存在一定的限制。而国内刘正伟[1]制定的《中心静脉导管相关性血流感染风险评分系统》主要预测置管前留置中心静脉导管的住院患者发生CRBSI 的风险性，该研究的临床意义在于排除置管前风险较低的患者。CRBSI 是ICU 常见的院内感染之一，有研究指出ICU患者发生院内感染的危险性比普通病房高5～10 倍[22]。根据CDC 指出，在ICU患者中，多达87%获得性血液感染与CVC有关[23]，该模型阳性预测价值不高，对ICU 感染风险较高的患者预测性能有限。而国内预测急危重症患者CRBSI 的发生是通过APACHE Ⅱ或其改良后的评分量表来间接预测。王擂等[24-25]的研究表明，ICU患者CRBSI 发生率与APACHE Ⅱ评分或改良的量表密切相关。APACHE Ⅱ只属于患者自身因素的一个方面，无法全面预测患者发生CRBSI，该研究临床意义有限。本研究以护理安全与风险管理概念为框架，回顾相关文献，经两轮专家咨询，最终得到患者因素、置管前因素、置管中因素、置管后因素4 个维度的危险因素，构建了ICU患者中心静脉感染风险评估工具，使ICU患者中心静脉感染风险评估更具科学性。

德尔菲专家咨询法的可靠性由专家的积极程度、权威程度、专家意见的协调程度等指标来表示。参与本研究2 轮咨询的专家来自湖南省3 所三甲医院，均为从事医院院感管理或ICU 相关工作的专家，入选专家职称、学历、年限均具有一定的代表性。在德尔菲专家咨询法中，一般认为，收回专家的有效问卷占问卷总数的70%，则可认为专家的积极系数很高。本研究结果显示，第1 轮专家积极程度为83.3%，第2轮专家积极系数为100%。参考相关文献，专家的权威程度大于0.7，说明专家的权威程度较高[19]。本研究结果显示，第1 轮专家的权威程度为0.89，第2 轮专家的权威程度为0.88。专家意见的协调程度用W 表示，经两轮专家咨询后肯德尔系数W 的P值均＜0.05，说明专家意见一致，提示本研究专家咨询具有一定的可靠性。

综上所述，本研究构建ICU患者中心静脉置管感染风险评估工具具有一定的科学性和可靠性，具有一定的临床应用价值。有利于及时发现发生CRBSI 感染高风险的危重患者，给ICU 护士予以预警，对于这些患者进行重点关注，从而减少甚至杜绝CRBSI 的发生。