脑卒中后吞咽障碍中西医康复治疗的研究进展

龙瑞菊 石国凤 赵金菊 雷 飘 苏姗姗

贵州中医药大学研究生院，贵州贵阳 550002

脑卒中是临床常见的脑血管病，严重影响着人类的生命安全。随着疾病诊治水平的不断提高，脑卒中患者的死亡率有所下降，但致残率仍未得到控制，脑卒中幸存者可能遗留不同程度的功能障碍[1]。吞咽障碍是脑卒中后常见的功能障碍之一，其发生率为22%～65%[2]，大部分患者可在2 周内改善，约10%可能存在持续吞咽障碍[3]。吞咽障碍是指不能安全有效经口将食物或液体送至胃内的过程，表现为饮水呛咳、流涎、吞咽困难、声音嘶哑等，若得不到及时有效的治疗，可导致患者出现脱水、营养不良、肺部感染等情况，甚者出现窒息而危及生命[4]。目前针对该疾病尚缺乏特异性治疗手段，给予有效措施可减轻症状或恢复吞咽功能，对促进疾病康复具有积极意义[5]。因此，为脑卒中后吞咽障碍患者探寻安全有效的康复治疗方法尤为重要，本文现对脑卒中后吞咽障碍的中西医康复治疗的研究进展展开阐述。

1 脑卒中后吞咽障碍的认识

1.1 现代医学对脑卒中后吞咽障碍的认识

正常的吞咽过程分为认知期、准备期、口腔期、咽期和食管期，脑卒中后吞咽障碍可发生在认知期到食管期的各个阶段。目前对于吞咽障碍的发病机制尚未完全阐明，大多认为由吞咽皮质中枢、皮质下行纤维、延髓吞咽中枢及锥体外系损伤等所致[6]。损伤部位不同，吞咽障碍的临床表现各有特点。吞咽皮质中枢受损可导致咽肌收缩乏力和食管括约肌舒缩异常，表现为吞咽启动困难和咽反射延迟[7]；皮质下行纤维受损表现为吞咽时间延长，进一步可发展为主动吞咽启动困难；延髓吞咽中枢受损主要影响咽阶段，导致吞咽动作触发异常[8]；锥体外系损伤导致吞咽相关肌群肌力减弱，吞咽的协调性及灵活性下降，从而延长吞咽时间[9]。

1.2 传统医学对脑卒中后吞咽障碍的认识

传统医学对脑卒中后吞咽障碍无特定病名记载，根据其吞咽不利、饮水呛咳等发病症状可归属于中医“喉痹”“喑痱”等范畴[10]。中医古籍中有不少关于吞咽障碍的论述，《灵枢·忧恚无言》提及“咽喉者，水谷之道路也；喉咙者，气之所以上下者也……舌者，音声之机也”[11]。《类证治裁》云“舌为心脾肝肾四经所系，邪中其经，则痰涎闭其脉道，舌机不掉”[12]，《黄帝素问宣明论方》载“内夺而厥，舌喑不能言……肾脉虚弱，其气厥不致，舌不仁”[13]。现代学者对脑卒中后吞咽障碍有了新的认识，石学敏院士认为脑卒中后吞咽障碍的病机为脏气衰微，长期气血阴阳失衡累积的风、火、痰、瘀等病理产物上蒙脑窍，令关窍闭塞，神不导气，咽窍失灵，言语不能而致病[14]；李晓宁教授则将脑卒中后吞咽障碍的病机概括为“脏腑失调、元神之府失用、经筋失调”[15]。总概其病症在咽、喉、舌，病因在脑，与五脏关系密切，病机为本虚标实，以肾精耗损、气血亏虚为本，痰浊瘀阻、神窍闭塞为标，机体阴阳失衡，气血逆乱，舌窍失养，舌络不通，故发为吞咽障碍。

2 脑卒中后吞咽障碍的康复治疗

2.1 现代康复疗法

2.1.1 吞咽功能训练 吞咽功能训练的目的是改善吞咽肌群的协调性及灵活性，提高吞咽肌力，增加吞咽前感觉冲动的传入，提高运动通路上各级神经元的兴奋性，促进神经元轴突再生，促进吞咽功能恢复[16]。吞咽功能训练的方式有直接训练和间接训练。直接训练即摄食训练，是指通过改变食物性状、调整进食姿势、控制摄食量和速度、应用辅助吞咽动作等改善吞咽功能的代偿性方法，适用于无意识障碍、生命体征平稳且能产生吞咽反射的患者[17]。间接训练即基础训练，是指患者无需进食，通过其他运动训练提高吞咽相关的神经肌肉控制力的方法，其安全性较好，可应用于不同程度吞咽障碍的患者，常用方法有口腔运动训练、感觉刺激训练、呼吸训练、发音训练、喉上提运动等[18]。梁吒吒等[19]将60 例脑卒中后吞咽功能障碍患者随机分为观察组和对照组，对照组患者给予吞咽功能常规训练，观察组患者在对照组的基础上实施分级管理及吞咽-摄食管理训练，治疗3 个月后，观察组患者的吞咽功能障碍评分、吞咽障碍特异性生存质量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）评分改善情况均优于对照组，观察组患者的并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明分级管理联合吞咽-摄食管理训练可有效改善脑卒中后吞咽功能障碍患者的吞咽功能，降低并发症发生率，提高患者的生活质量。

2.1.2 神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激是指利用脉冲电流、表面电极刺激运动神经及相关吞咽肌群，兴奋吞咽高级中枢，促使部分肌肉产生自主收缩，帮助恢复和重建吞咽相关反射弧，并促进形成新的运动传导通路，从而达到改善吞咽障碍的方法[20]。该方法常与吞咽功能训练、针刺疗法、生物反馈疗法等联合使用，如闫双勇等[21]采用神经肌肉电刺激联合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍，电极片放置位置：颏舌骨肌运动点和甲状软骨上下缘；针刺穴位：风池、吞咽、翳风、廉泉、金津和玉液，治疗后，患者的表面肌电信号（surface electromyogram signal，sEMG）最大波幅值更高，治疗总有效率更高（P＜0.05）。神经肌肉电刺激具有无创、操作简单、花费少等优点，易于推广使用，然而关于电极放置部位、治疗频率及时间仍无明确定论。

2.1.3 肌电生物反馈 肌电生物反馈通过表面电极记录患者肌肉收缩或松弛过程中的肌电信号，并转变为人体感官可接收的视觉、听觉等信号，将信号传输至大脑中枢，让患者以视觉、听觉的形式了解肌肉活动状态，再通过反馈信息进行反复练习，建立有效的正反馈环路，从而达到恢复功能的目的[22]。患者通过肌电生物反馈治疗仪的反复训练，可激活大脑皮质吞咽中枢的兴奋点，促进吞咽中枢神经功能重组或再塑[23]。牛威[24]在对照组给予常规康复训练的基础上，观察组增加表面肌电生物反馈治疗，对比分析两组患者的各项吞咽功能评分，治疗后，观察组患者的标准吞咽功能评定量表（standardized swallowing assessment，SSA）、功能性经口摄食量表（functional oral intake scale，FOIS）、吞咽障碍特异性生存质量量表（SWAL-QOL）评分明显优于对照组，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.1.4 神经调控技术 神经调控技术主要包括经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）和经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）。TMS 是一种基于电磁感应与电磁转换原理，给予强电流作用于大脑皮质，所产生的感应电流通过改变大脑皮质神经细胞的动作电位，影响脑内代谢及神经电活动，从而起到调节大脑皮质兴奋性的目的[6]。临床常用的模式为重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），研究表明，低频rTMS（≤1 Hz）作用于健侧大脑，可抑制局部神经元，使皮质兴奋性下降，降低健侧半球兴奋性。高频rTMS（≥5 Hz）作用于患侧大脑，可易化局部神经元，使皮质兴奋性增加，提高患侧半球兴奋性[25]。tDCS 通过电极产生微弱电流，刺激大脑皮质的目标区域，有效调节神经元静息膜电位，增加或抑制目标区域神经元活性，促进脑功能重塑、重建吞咽反射弧，从而达到治疗吞咽障碍的作用[26]。神经调控技术作为一种无痛无创的康复治疗手段，临床应用日趋广泛，在治疗时间窗、治疗强度等方面尚缺乏循证依据。

2.1.5 导管球囊扩张术 导管球囊扩张术是通过球囊分级注水的方式改变球囊直径，对环咽肌自下而上进行反复机械扩张和牵拉，使环咽肌不断开放与闭合，降低环咽肌张力，增加吞咽顺应性；重复持续刺激的反馈信号可直接传入中枢神经元，对脑干中的多种运动核形成有效刺激，诱发吞咽功能重组[27]。因设备简单，成本低廉，易于操作，导管球囊扩张术被应用于治疗环咽肌失迟缓所致的吞咽障碍，朱海霞等[28]的研究证实了球囊扩张术对环咽肌失迟缓所致的吞咽障碍具有显著疗效，同时可减少并发症的发生。

2.2 中医康复疗法

2.2.1 针刺疗法 针刺疗法作为传统医学的重要组成部分，已有千百年的历史，可疏经通络、行气活血、调理脏腑，达到通利咽喉、醒脑开窍的效果，在治疗脑卒中后吞咽障碍中，发挥着举足轻重的作用。针刺治疗脑卒中后吞咽障碍的作用机制尚未明确，但相关研究[29]结果表明，针刺可以调理气机，改善大脑血液状况，在短时间内建立病灶区域侧支循环，增加血氧供应，加快新陈代谢，针刺刺激上传达皮质脑干束，使脑细胞的活性增强、大脑皮质的兴奋性增加，进而恢复和重建吞咽反射弧，促进吞咽功能恢复。针刺治疗主要通过八纲辨证及经络辨证的辨证论治取穴，主要包括头针、体针、舌针、项针、特色针刺疗法（如醒脑开窍针法、通督调神法、解语利窍法）和针刺联合其他疗法等。赵海丰等[30]在常规康复训练联合神经肌肉电刺激治疗的基础上，观察不同深度针刺风池、翳风穴治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效，结果显示，深刺风池穴、翳风穴能够明显改善患者的吞咽功能，减轻患者的临床症状，降低机体炎症因子水平，升高表面肌电图波幅，提高患者的生活质量。针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍虽取得了一定疗效，但仍有部分不足，如多为近治取穴治疗，远治取穴的临床报道较少；神经、生理、病理等作用机制的基础研究较薄弱；缺乏统一规范的操作标准等。

2.2.2 中药疗法 现代药理学研究结果表明，中药疗法主要通过多成分-多靶点-多通路影响细胞凋亡与再生、改善血液流变学、调节人体代谢变化等达到治疗脑卒中后吞咽障碍的效果[31]。临床将脑卒中后吞咽障碍分为风痰阻络证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证、气虚血瘀证等证型。风痰阻络证治宜化痰祛风，方用化痰通咽汤加减；痰瘀互结证治宜逐瘀通络、化痰开窍，方用涤痰汤加减；肝肾阴虚证治宜补益肝肾，方以地黄止痉汤加减；气虚血瘀证治宜补气活血通络，方用补阳还五汤加减[32]。李洁等[33]采用针药结合治疗脑卒中后风痰瘀阻证吞咽障碍患者，对照组取风池、翳风、廉泉、外金津玉液等穴针刺治疗，治疗组在对照组基础上给予化痰通咽汤（组方：陈皮、半夏、白术、胆南星、白僵蚕、天竺黄、郁金、远志、川芎各10 g、水蛭20 g）治疗，结果显示，治疗组的有效率为85.33%，明显高于对照组的66.67%（P＜0.05）。表明诸药合用，气血并调，攻补兼施，共奏活血化瘀、息风化痰开窍之功，同时可改善大脑血液循环，提高脑组织能量代谢，促进受损神经组织的再生与修复，改善吞咽功能。除上述中药内服法外，中药熏蒸、中药湿热敷、中药贴敷等中药外治法在脑卒中后吞咽障碍的治疗中，亦发挥着重要作用[34]。

2.2.3 穴位按摩 穴位按摩以经络学说为指导，通过不同的按摩手法作用于相应的穴位，可达到通经活络、调整人体机能、扶正祛邪、启闭开阖的功效。研究表明，通过穴位按摩可调节肌肉的舒缩功能、缓解疼痛及紧张状态；按摩刺激可扩张人体毛细血管，加快血液和淋巴循环，加速机体废物清除速率，从而促进组织修复[35]。穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的机制在于穴位刺激信号可传递至大脑皮质及延髓，促进吞咽相关肌群触觉、本体觉刺激的输入，使吞咽相关皮质兴奋性增加，提高吞咽有关神经肌肉的协调性，诱发吞咽动作的产生而恢复正常的吞咽过程[36]。王月霞等[37]将80 例脑卒中吞咽障碍患者随机分为两组，对照组患者进行舌操基础训练及相关心理护理，研究组患者在对照组基础上采用一指揉法和按法取廉泉穴、金津穴、玉液穴、翳风穴、风池穴及风府穴为主穴，以人迎和地仓穴为辅穴进行按摩，治疗后，研究组的治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。穴位按摩具有非侵入性、简易、便廉等特点，患者的接受度较高，在穴位选取、按摩方法及时长等方面仍无统一标准。

2.3 其他疗法

随着新兴治疗技术的不断涌现和传统治疗技术的发展，运动想象疗法、间歇性管饲技术、肉毒素注射、艾灸疗法、穴位注射、放血疗法等一系列中西医治疗方法为脑卒中后吞咽障碍的治疗提供了更多选择。李高权等[38]将运动想象疗法应用于脑卒中后吞咽障碍的治疗中，发现基于运动想象疗法引导的康复训练可明显改善患者的临床症状。何妮娜等[39]观察间歇性经口至食管管饲法对脑卒中伴吞咽障碍患者的吞咽功能、营养状况和长期预后的影响，发现该方法有利于改善患者的吞咽功能和营养状况，减少并发症发生。杨丹[40]应用“三才”穴位注射疗法将维生素B12注射液取廉泉、内关、三阴交穴注射治疗脑卒中后吞咽功能障碍，结果表明该方法可有效改善患者的吞咽能力。郝有志等[41]研究发现，醒脑开窍针法（针刺穴位：内关、人中、风池、翳风、完骨）配合刺络放血（点刺部位：金津、玉液及咽后壁）可有效治疗脑卒中后吞咽障碍。

3 小结

近年来，越来越多的临床研究表明中西医有机结合的康复疗法因优势互补，协同增益，疗效显著，值得推广应用，但仍存在部分不足：①脑卒中后吞咽障碍的发病机制及治疗机理研究不够深入；②缺乏系统的治疗技术规范和评价标准；③大部分临床研究为单中心、小样本试验，缺乏远期疗效追踪等。因此，加强理论机制探讨，开展高质量的大样本随机对照试验研究，为中西医疗法治疗脑卒中后吞咽障碍提供医学依据，充分发挥中医药在康复治疗中的作用，对脑卒中后吞咽障碍患者及时筛查，早期诊断，并制定可行、有效的个体化综合治疗方案是未来发展的要求。