改良型中线导管的临床应用效果

胡林爱 徐月红 张慧兰 万晓芳 徐月圆

1.江西省鹰潭市人民医院眼耳鼻喉科，江西鹰潭 335000；2.江西省鹰潭市人民医院护理部，江西鹰潭 335000；3.江西省鹰潭市人民医院妇产科，江西鹰潭 335000；4.江西省鹰潭市人民医院全科，江西鹰潭 335000；5.南昌市第一医院眼科，江西南昌 330008

外周静脉留置针（peripheral venous catheter，PVC）只应用于短期或单次给药，不宜应于腐蚀性药物[1]。中心静脉导管（central venous catheter，CVC）置管后，导管相关性血栓（catheter related thrombosis，CRT）[2]和导管相关性感染（vessel catheter associated infection，VCAI）发生率较高[3]，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有留置时间长等优点，是一条安全有效的静脉通道[4]，但部分患者长期留置PICC 导管易出现医源性皮肤损伤[5]，机械性静脉炎的发生率为20%～35%[6]。与PICC、CVC、PVC 比较，MC 具有穿刺速度快、安全性较高等优势[7]。中线导管（midline catheter，MC），导管长度20～30 cm，导管尖端位于腋静脉胸段或可达锁骨下静脉[8]。改良型中线导管为进口医用硅胶材质、三向瓣膜结构、长度为25～35 cm 可选，临床应用更优于普通型中线导管。本研究旨在通过观察MC、PICC、CVC、PVC 置管的机械性静脉炎、药物外渗、导管相关感染、导管相关血栓形成发生率和一次性穿刺成功率，探讨改良型中线导管的临床应用效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年1月至2020年10月鹰潭市人民医院收治的125 例需要输注刺激血管药物的患者作为研究对象，分为PICC 组（25 例）、CVC 组（25例）、PVC 组（37 例）、MC 组（38 例）四组。PICC 组中，男19例，女6 例；年龄39～81 岁，平均（69.3±4.9）岁；胃癌13 例、慢性阻塞性肺气肿5 例、糖尿病肾病7例。CVC组中，男17 例，女8 例；年龄35～75 岁，平均（63.6±4.1）岁；冠心病5 例，胃癌10 例，急性脑出血10 例。PVC 组中，男25 例，女12 例；年龄37～71岁，平均（61.5±4.6）岁；糖尿病肾病10 例，胃癌10 例，慢性阻塞性肺气肿7 例，急性颅脑损伤10 例。MC 组中，男25 例，女13 例；年龄31～69 岁，平均（58.9±4.9）岁；急性颅脑损伤16 例，慢性阻塞性肺气肿1例，糖尿病肾病12 例，胃癌9 例。四组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经鹰潭市人民医院伦理委员会讨论批准同意进入研究。

纳入标准[9]：①住院时间>1 周；②短期输注高渗、低渗、化疗药、血管活性药物；③患者知情同意。排除标准[9]：①精神异常者；②肺癌、乳腺癌晚期、淋巴受阻、血管畸形、有血管损伤者、有血栓、高凝状态病史者；③有计划手术或放疗的区域均不宜置管；④导管留置时间＜4 d 者。

1.2 方法

1.2.1 材料 中线导管选用舒贝康牌的高级硅胶材质的导管，导管末端为非剪裁型三向瓣膜，规格4 Fr，长度30 cm；PICC 导管选用舒贝康牌高级硅胶材质，三向瓣膜末端开口,可剪裁，规格4 Fr，长度65 cm；CVC为艾贝尔双腔16Ga 的导管；留置针选用爱迪牌一次性使用静脉留置针（Ⅱ型），规格24G，均用透明贴膜。B 超仪器为舒贝康牌，型号：SM012。

1.2.2 方法 PICC、MC 经B 超引导下塞丁格技术从上臂置入，PVC 均在手背或前臂穿刺，均有PICC 操作合格证的护士置管。CVC 由医生从颈内/锁骨下静脉置入，PICC、CVC 尖端达上腔静脉或下腔静脉[10]、中线静脉导管尖端位于锁骨下静脉[11]。

1.3 观察指标及评价标准

比较MC 组与其他三组患者并发症发生情况（机械性静脉炎、药物外渗、导管相关感染、导管相关血栓）及一次性穿刺成功率情况，其中PICC 组、CVC组、MC 组以留置28 d、PVC 组以留置4 d 时发生的并发症为主，具体评判标准如下。

①机械性静脉炎判断。按《护理学基础》中的诊断标准[12]评价：穿刺点及上方出现红肿、痛或出现穿刺静脉呈条索状，触摸有硬结。只要有一个症状即为机械性静脉炎的发生。均在导管留置第4 天进行机械性静脉炎评估。②一次性穿刺成功率评价。以穿刺至送管一次成功为一次性穿刺成功评价。③导管相关血栓形成判断。输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识（第一版），以患者的临床表现作为主要的分类标准，共分四类：深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）；血栓性浅静脉炎；无症状血栓；血栓性导管失功，其中发生一类即判断为导管相关血栓形成[10]。④导管相关感染判断。按血管导管相关感染预防与控制指南（2021 版），VCAI 是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48 小时内发生的原发灶，且与其他部位 感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染[13]。⑤药物外渗。静脉输液过程中，高渗性药物进入静脉管腔以外的周围组织[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者相关并发症发生情况的比较

MC 组的并发症总发生率低于PICC、CVC、PVC组，差异有统计学意义（P＜0.05）；MC 组的机械性静脉炎发生率低于PICC、PVC 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；MC 组和CVC 组的机械性静脉炎发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MC 组的药物外渗发生率低于PVC 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；MC组的导管相关性感染发生率低于CVC 组，差异有统计学意义 （P＜0.05）；MC 组的导管相关性血栓发生率低于PVC 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 四组患者相关并发症发生情况的比较[n（%）]

2.2 四组患者一次性穿刺成功率的比较

MC 组的一次性穿刺成功率高于PICC 组、CVC组、PVC 组，差异有统计学意义（χ2=10.080、6.492、7.929，P＜0.05）（表2）。

表2 四组患者一次性穿刺成功率比较[n（%）]

3 讨论

研究[14]报道，血管活性药物输注时会引起血管出现苍白、红线、疼痛等不良反应。高渗类药物对局部静脉损伤严重[15]。PH 为4.5 的溶液可诱发严重的外周静脉炎[16]，金毅等[17]研究报道，药物对血管刺激反应情况应在给药后24 小时即可进行组织病理观察，留置针为外周静脉输液，多在手背、前臂下端静脉穿刺，掌骨静脉血流量（即前臂静脉血流量）为20～40 ml/min，药物刺激直接作用血管内膜，易产生血管损伤，药物外渗发生率高，导管相关血栓形成增加，且此处靠近桡神经，易引起桡神经损伤。鹰潭市人民医院有10 例糖尿病肾病患者由于需做动静脉内瘘术，留置针留置2 d，观察前臂血管彩超时发现静脉壁均有血栓发生，影响动、静脉造瘘术的进行。本研究结果显示，MC 组的导管相关性血栓发生率低于PVC 组，差异有统计学意义（P＜0.05），血管条件不好的患者，临床上最多一次使用9 支留置针才穿刺成功，一次性穿刺成功率明显降低。不仅给患者造成一定的损伤，又大大加大临床护士的工作量，这与单病种付费的医保政策有相悖，且医保只允许每天收取留置针材料费用不超过2支。CVC 从颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置入，尖端位置达上腔静脉，机械性静脉炎发生率相对较低；与MC相比，差异无统计学意义（P＞0.05），但有研究[18]提示，操作风险更大，易产生血栓、气胸等操作并发症，发生导管相关性感染风险更高，中心静脉导管留置发生导管相关性感染可达5.17%～24.13%。自身基础病是引起导管相关感染的独立因素[19]，自身免疫力与感染有关[20]。本研究结果显示，CVC 组导管相关感染发生率为24.00%，可能是由于病人多合并有慢性基础病，自身免疫力下降，中心静脉导管集束化措施执行不到位：消毒擦拭皮肤力度不够，消毒作用时间不够、未待干等。有研究[21]结果显示，中心静脉导管感染率为1.75%，与集束化措施落实到位有关。本研究中，CVC 组置管为医生操作，置管前要与医生沟通，征得医生的同意和时间，非急诊置管全部入手术室进行，给患者及家属造成一定的心理压力，操作时无菌巾遮盖头部，对患者呼吸有一定影响，影响一些患者配合不到位，是导致CVC 组一次性穿刺率低于MC 组的可能原因。

本研究结果显示，MC 组的机械性静脉炎发生率低于PICC、PVC 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因可能是PICC 置管容易发生易位情况，在临床操作时要反复调整，从而间接增加血管内膜的刺激，并使一次性穿刺成功率降低，而且PICC 相对操作更复杂，需剪截、X 线定位，一些卧床危重患者需转运至放射科拍片定位，不仅增加治疗费用，而且会因为部分患者及家属的不配合，增加置管沟通的难度。

MC 尖端到达锁骨下静脉，锁骨下静脉血流速为1000～1500 ml/min，可减少药物对血管内膜刺激，减小对血管内膜损伤。有研究[10]结果显示，导管尖端位于腋静脉胸段（第三段）时，渗血、渗液、机械性静脉炎、导管相关血栓发生率明显降低。本研究中，应用MC 材料为进口医用高等高级硅胶材质，柔软、组织顺应性好、低能表面，导管规格为4 Fr，对血管内膜损伤小。其置管方式均为B 超引导下塞丁格技术从上臂中段置入，均由取得PICC 操作合格证护士，双人联合操作，减少操作刺激，提高一次性穿刺成功率。

综上所述，改良型中线导管具有操作相对简单、创伤小、并发症少的优势，有较好的临床应用前景，值得临床推广应用。