加速康复外科理念对膝关节前交叉韧带重建术后功能的影响

郭宝珍 杜晋楠 王丽华

广东省东莞康华医院康复医学科，广东东莞 523000

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是维持膝关节前向稳定性的主要韧带，一旦受损，将导致关节不稳，关节磨损加重，影响患者患肢功能并加重骨关节炎进程[1-2]。随着关节镜技术的快速发展，因其创伤小、手术时间短等优点，关节镜下ACL 重建术已经被认为是治疗ACL 损伤的金标准[3-4]。然而如何在韧带重建后即保持关节制动以促进愈合，同时避免因长期制动导致关节活动度降低、关节附近肌肉萎缩，这一直是困扰骨科医师、康复医师以及患者的难题。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是由20世纪初Kehlet 等提出，在围手术期间用循证医学证实过的措施进行管理，促进患者早期康复，缩短住院时间[5-6]。随着ERAS 理念在外科的普及，大量文献[7-11]报道了其在心胸外科、腹部外科以及关节置换手术后的临床疗效，但较少有文章报道ERAS在关节镜围手术期的应用。本研究旨在探讨ERAS 在关节镜下ACL 重建患者围手术期的应用，并观察临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2018年6月东莞康华医院收治的因膝关节ACL 损伤并拟行ACL 重建术的60 例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为传统康复组及ERAS 组，每组各30 例。传统康复组中，男18例，女12 例；左侧受损关节16 例，右侧受损关节14 例；平均年龄（36.8±14.5）岁；平均体重指数（21.2±5.4）kg/m2。ERAS 组中，男17 例，女13 例；左侧受损关节19 例，右侧受损关节11 例；平均（39.2±16.7）岁；平均体重指数（20.5±6.2）kg/m2。两组患者的性别、受损关节、年龄、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：术前体征、影像学资料以及术中镜检确认为ACL 断裂；于东莞康华医院行单侧ACL 重建术；年龄18～50 岁；无膝关节手术史，无开放性损伤，局部软组织条件可。排除标准：伴有多发韧带损伤、骨折、髌骨脱位者；膝关节外伤前伴有中度骨关节炎者；不能耐受手术者；患有精神疾病或不能配合康复者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者取仰卧位，麻醉后于患侧大腿根部放置止血带，常规消毒铺巾，连接手术器械。关节镜下确诊为ACL 断裂后于鹅足处取半腱肌、股薄肌肌腱，去除肌肉及脂肪组织，编织后测量直径并进行预张。于原ACL 股骨止点处钻入导针，见位置合适后转入与肌腱相匹配的钻头。随后与ACL 胫骨止点处钻取骨隧道，导入肌腱。肌腱股骨止点处予以Endobutton 钢板固定，胫骨止点予以可吸收螺钉固定。逐层缝合伤口，支具固定。

1.2.2 围手术期处理方法 传统康复组术后予以常规康复治疗。术后予以静脉泵镇痛，术后6 h 予以流质饮食，第2 天开始进行股四头肌等长、等张收缩以及踝泵训练，每日3～5 组，每组10 次；拔除引流管后在支具保护下进行膝关节活动度训练，以患者能耐受为度；术后第3 天可以拄拐下地，避免患肢负重，4 周后部分负重，8 周后脱拐完全负重。ERAS 组患者在骨科医师和康复科医师共同指导进行康复训练，术前予以口服非甾体消炎药超前镇痛，控制视觉模拟评分法（visual anaglogue scale，VAS）评分在3 分在以下，告知患者功能锻炼方法及注意事项；术后3 h 麻醉苏醒后予以饮水、流质饮食，避免患者出现恶心呕吐情况；术后予以静脉泵、口服非甾体药物双重镇痛，如患者仍疼痛明显可适量予以地佐辛注射，同时予以膝关节冰敷；术后患者麻醉苏醒，肌力恢复后即告知患者行踝泵锻炼，术后24 h 开始股四头肌训练，并在肢具保护下练习膝关节活动度，术后1 周内屈曲至90°；术后2周拆线后在佩戴肢具下开始逐步负重，配合前后、左右的重心转移，直至能完全负重。术后4～6 周逐步加大膝关节活动度训练，增加至全范围，开始上下楼梯训练以及本体感觉训练；术后8～12 周逐步恢复跑步训练，加强肌力训练；术后4～6 个月恢复正常生活水平，但注意避免剧烈运动。所有患者均执行相同的出院标准，即伤口无红肿热痛，血沉及C 反应蛋白正常；熟练掌握术后康复训练方法及注意事项；疼痛控制在2 分以下，膝关节能屈曲至90°。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者术后3、12、24、48、72 h 的VAS 评分变化以及术后患膝关节屈曲30°、60°、90°及120°所需时间；记录患者术后住院时间以及术前、术后1、3、6、12 个月Lysholm 功能评分变化。①VAS 评分[12]：是将疼痛的程度用0～10 共11 个数字表示，0 表示无痛，10 代表最痛，病人根据自身疼痛程度在这11 个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0 分，无疼痛；3 分以下，有轻微的疼痛，患者能忍受；3～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；＞6～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。②正常膝关节活动范围：屈曲130°～140°，伸展5°～10°。③Lysholm功能评分[13]：满分100 分，得分≥95 分为功能优秀；85～94 分为功能良好；65～84 分为功能尚可；＜65 分为功能差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布且方差齐性予以t 检验，方差不齐予以Welch′s 校正t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间的比较

传统康复组住院时间为（13.4±2.3）d，ERAS 组住院时间为（8.9±1.6）d，ERAS 组的住院时间短于传统康复组，差异有统计学意义（t=8.7971，P＜0.05）。

2.2 两组患者术后VAS 评分的比较

两组术后12 h VAS 评分与术后3 h VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后24、48、72 h的VAS 评分均低于术后3 h，差异有统计学意义（P＜0.05）。ERAS 组3、12、24、48、72 h 的VAS 评分均低于传统康复组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后VAS 评分比较（分，±s）

表1 两组患者术后VAS 评分比较（分，±s）

组别 术后3 h术后12 h术后24 h术后48 h术后72 h t 术后12 h 术后P 术后12 h 术t 术后24 h 术后P 术后24 h 术t 术后48 h 术后P 术后48 h 术t 术后72 h 术后P 术后72 h 术3 h 比较值后3 h 比较值3 h 比较值后3 h 比较值3 h 比较值后3 h 比较值3 h 比较值后3 h 比较值传统康复组（n=30）ERAS 组（n=30）t 值P 值7.9±1.4 5.6±1.1 7.0755 0.0326 7.2±1.6 5.1±0.9 6.2656 0.0125 6.2±1.3 4.3±1.5 5.2428 0.0156 4.3±0.9 2.5±0.6 9.1147 0.0201 3.6±0.7 1.8±0.5 11.4609 0.0019 1.8034 1.9269 0.0765 0.0589 4.8737 3.8279＜0.0001 0.0003 11.8474 13.5510＜0.0001＜0.0001 15.0469 17.2253＜0.0001＜0.0001

2.3 两组患者术后膝关节活动度的比较

ERAS 组患者术后膝关节屈曲至30°、60°、90°、120°所需时间均短于传统康复组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后膝关节活动度的比较（d，±s）

表2 两组患者术后膝关节活动度的比较（d，±s）

组别 例数 屈曲30° 屈曲60° 屈曲90° 屈曲120°传统康复组ERAS 组t 值P 值30 30 4.5±1.9 1.9±0.7 7.0330 0.0251 8.2±2.3 3.5±0.9 10.4230 0.0153 12.5±2.8 6.8±1.8 9.3792 0.0052 22.5±6.3 12.3±3.8 7.5935＜0.0001

2.4 两组患者术后Lysholm 评分的比较

术前两组的Lysholm 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1、3、6、12 个月的Lysholm 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。ERAS 组术后1、3、6 个月Lysholm 评分高于传统康复组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后12 个月的Lysholm 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后Lysholm 评分的比较（分，±s）

表3 两组患者术后Lysholm 评分的比较（分，±s）

组别 术前 术后1 个月术后3 个月术后6 个月术后12月t术后1 个月与P 术后1 个月t术后3 个月与P 术后3 个月t术后6 个月与P 术后6 个月t术后12月与术P 术后12月与术前比较值与术前比较值术前比较值与术前比较值术前比较值与术前比较值前比较值术前比较值传统康复组（n=30）ERAS 组（n=30）t 值P 值46.5±8.9 45.4±12.1 0.4011 0.6898 60.3±14.2 69.5±11.8 2.7293 0.0051 71.5±10.3 77.5±9.7 2.3227 0.0237 82.3±8.7 87.3±10.3 2.0312 0.0468 92.3±7.5 93.4±11.2 0.4470 0.6566 4.5103 7.8102＜0.0001＜0.0001 10.0592 11.3373＜0.0001＜0.0001 5.7550 14.4426＜0.0001＜0.0001 21.5536 15.9455＜0.0001＜0.0001

3 讨论

膝关节是重要的负重关节，膝关节ACL 是维持膝关节稳定的重要结构，具有限制胫骨前移、内旋、内翻及外翻成角的作用，交叉韧带损伤是临床上最常见的运动损伤之一，其中ACL 损伤可高达40%[2]，尤其在运动员中多见。随着我国逐渐成为体育大国和体育强国，运动损伤发生率也逐渐升高，损伤后可出现关节疼痛、肿胀、无力，甚至出现膝关节不稳、股四头肌萎缩，如不及时修复可加速关节退变，出现创伤性关节炎，因此，积极有效的治疗及加速康复是目前临床治疗的重点。关节镜下重建ACL 重建具有创伤小、恢复快等优点，被认为是治疗ACL 损伤的最佳办法。有研究报道了关节镜下重建ACL 的临床效果观察，发现其可有效重建ACL，恢复患肢功能[14-17]。然而关节镜ACL 重建术后、关节镜围手术期如何处理均存在争议。ERAS 是指在循证医学的指导下，在围手术期应用被证实过有效的措施进行干预，减少患者损伤及术后的应激反应以及相关并发症发生，促进患者早期进行康复训练，尽早恢复患肢功能[5-6]。有报道指出ERAS 在髋、膝关节置换围手术期可以有效缩短患者住院时间，促进患者康复以及降低患者疼痛[18-19]。然其在关节镜围手术期的应用目前较少报道，尤其是在关节镜重建ACL 围手术期。

本研究在关节镜重建ACL 术前即予以非甾体药物进行超前镇痛，进行患者心理及身体的双重辅导，提前告知患者术后康复训练动作及注意事项，为降低患者术后疼痛反应及加快患者术后康复做好充分准备。已有研究也表明，术前早期进行康复指导及心理辅导可以有效缩短住院时间及降低手术并发症发生[20-21]。在术后饮食方面，在避免患者出现恶心呕吐的前提下，尽早恢复患者饮食，予以饮水、流质饮食，减少患者术后口渴、饥饿等症状。有研究也指出术后早期恢复饮食可以有效较少术后低钾血症，减轻术后口渴及烦躁症状，加快患者肠道功能恢复，减少患者术后便秘[22]。在减轻患者术后疼痛方面，我们同时予以冰敷、静脉泵及口服非甾体药物镇痛，早期进行功能锻炼和下床活动，增加患者肠道蠕动和肺活量，加快患者体能恢复。在功能锻炼方面，术后麻醉苏醒后即开始告知患者行踝泵锻炼和股四头肌训练，术后24 h在肢具保护下练习膝关节活动度，以患者能耐受为度，逐步屈曲至90°并开始下地，避免患肢负重；术后1 周在肢具保护下逐步开始负重，拆线后开始练习站立位的前后、左右重心转移，进一步训练膝关节活动度。ERAS 理论及措施目前已广泛应用于临床许多外科疾病中，在多个外科领域皆取得较好的效果。它主要是通过控制围手术期的病例生理改变，优化围手术期的管理，从而降低手术的应激反应，减少并发症，提高手术安全性，提倡早期功能锻炼，以达到加速康复的目的。

本研究使用ERAS 理念用于关节镜重建ACL 围手术期，骨科及康复科医师联合会诊，手术当天即请康复科医技人员对术后康复进行指导，并与传统康复进行对比。结果显示，ERAS 组平均住院时间短于传统康复组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后术后24、48、72 h VAS 评分均低于术后3 h，差异有统计学意义（P＜0.05）。ERAS 组3、12、24、48、72 h VAS 评分均低于传统康复组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ERAS 组患者术后膝关节屈曲至30°、60°、90°、120°所需时间均短于传统康复组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。ERAS 组术后1、3、6 个月Lysholm 评分高于传统康复组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示ERAS组可以早期恢复患膝功能。

综上所述，应用ERAS 理念可以有效缩短关节镜下ACL 重建患者住院时间，降低患者术后疼痛，促进患者早期康复，恢复患肢功能。