2型糖尿病患者并发糖尿病肾病微量白蛋白尿的影响因素研究

褚冬梅 郭佳玉 肖露微 冷娟娟 李健芝

南华大学护理学院，湖南衡阳 421001

随着城市化进程加快、人民生活方式改变，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的患病率正在逐年上升，据相关流行病学调查显示，我国成年人中糖尿病的患病率为11.2%[1]。糖尿病肾病 （diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，是糖尿病最常见的微血管并发症之一，发病率占糖尿病人数的20%～40%[2]，研究发现糖尿病已超过肾小球肾炎成为终末期肾病的主要病因，约有60%的患者表现为微量白蛋白尿增加[3]。DKD 不仅增加了糖尿病患者心脑血管疾病的发生风险，且一旦发生终末期肾病，肾脏替代治疗或肾移植对患者的寿命和经济压力都是沉痛的灾难。DKD 发病机制至今尚未完全阐明，目前认为主要与血液动力学改变和氧化应激有关[4]，因此早期的评估与诊断成为目前研究的重点。微量白蛋白尿是早期诊断DKD 的主要依据，如果能在早期予以评估或干预，可显著降低DKD 患者的肾衰竭风险[5]。本研究选取308 例2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者作为研究对象，旨在分析T2DM 患者发生DKD 微量白蛋白尿的影响因素，有助于临床实践中有针对性地对存在危险因素的T2DM 患者进行微量白蛋白尿筛查，并采取相应的干预措施，从而减少DKD 微量白蛋白尿的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样的方法选取2020年8月至2021年4月在湖南省衡阳市某两所三甲医院内分泌科就诊的320 例T2DM 患者作为研究对象。排除研究中的无效问卷、未回收问卷等病例后，最终本研究纳入308例T2DM 患者。参照《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》[6]，以尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）为分组标准，根据研究对象是否出现微量白蛋白尿分组，即UAER 为30～300 mg/24 h 的T2DM 患者纳入DKD 组（n=136），UAER＜30 mg/24 h 的T2DM 患者纳入非DKD 组（n=172）。

纳入标准：①所有患者均符合世界卫生组织T2DM诊断标准[7]；②患者的年龄≥18 岁；③患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。排除标准：①DKD 的Ⅳ、Ⅴ期患者；②合并严重心血管、肝脏及造血系统疾病的患者；③有原发性肾病及高血压肾动脉硬化等引起的继发性肾脏疾病患者；④近3 个月发生糖尿病酮症酸中毒、尿路感染的患者。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料 根据研究目的，查阅文献后自行设计一般资料调查问卷，包括：①社会人口学资料。包括年龄、性别、文化程度。②疾病相关资料。包括糖尿病病程、空腹血糖（fasting blood-glucose，FPG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、收缩压、舒张压、高血压史、体重指数（body mass index，BMI）、是否为腹型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm，则判定为腹型肥胖）、吸烟史、饮酒史、运动频率。问卷信效度良好。

1.2.2 自我效能评分 采用糖尿病管理自我效能量表（diabetes management self-efficacy scale，DMSES）进行评价，DMSES 量表由Kara 等[8]修订，DMSES 量表由饮食和足部护理、药物治疗和监测、运动3 个维度组成，共20 个条目，Cronbach′s α 系数为0.88。条目评分采用Likert 5 级评分法，总分为20～100 分，评分越高，表示患者的自我效能越高。刘维维等[9]对DMSES量表进行汉化，并测得量表的Cronbach′s α 为0.94，表明汉化后的量表在中国人群中也具有良好的适用性。本研究选取上述量表考察并评价患者的自我效能。

1.2.3 社会支持评分 采用领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS）进行评价，PSSS 量表由Zimet 编制，之后被姜乾金[10]翻译成中文，该量表包括家庭支持、朋友支持、其他支持3 个维度，共12个条目，该量表的Cronbach′s α 系数为0.84。采用Likert 7级评分法，评分越高，表示患者个人领悟的社会支持水平越高。

1.2.4 健康促进生活方式评分 采用糖尿病患者健康促进量表（type 2 diabetes and health promotion scale，T2DHPS）进行评价，T2DHPS量表由Chen 等[11]于2013年编制，用于测量T2DM 患者的健康促进生活方式。量表包括身体活动、危险因素减少、压力管理、享受生活、健康责任和健康饮食6 个维度，28 个条目，该量表的Cronbach′s α 系数为0.89。采用Likert 5 级评分法，总分为28～140 分，分数越高，表示患者生活方式的健康促进水平越高。

1.3 资料收集方法

由1 名研究者进行所有研究对象一般资料调查问卷、DMSES、PSSS、T2DHPS 量表的发放与收集，无法书写的患者由研究者代填。资料回收后由另1 名研究者再次核对分值，两人共同将数据录入Excel。研究共发放320 份问卷，回收314 份，排除6 份无效问卷后得308 份有效问卷（即研究纳入的308 例患者对应问卷），问卷有效回收率为96.25%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布的改用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；影响因素分析采用二元logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

本研究的308 例T2DM 患者，平均年龄为（54.73±10.96）岁；其中男204 例（66.2%），女104 例（33.8%）；131 例（42.5%）有高血压病史；平均糖尿病病程为（7.27±5.71）年。

2.2 T2DM 患者DKD 微量白蛋白尿的检出率

本研究的308 例T2DM 患者中，有136 例并发了DKD 微量白蛋白尿，检出率为44.16%（136/308），非DKD 微量白蛋白尿患者有172 例（55.84%）。

2.3 T2DM 患者发生DKD 微量白蛋白尿的单因素分析

单因素分析结果显示，DKD 组患者的年龄、糖尿病病程、收缩压、舒张压、LDL-C、FPG、HbA1c、高血压史人数占比、腹型肥胖人数占比高于非DKD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；DKD 组患者的自我效能评分、健康促进生活方式评分低于非DKD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的性别、文化程度、运动频率、BMI、吸烟史、饮酒史、社会支持评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 T2DM 患者发生DKD 微量白蛋白尿的单因素分析

2.4 T2DM 患者发生DKD 微量白蛋白尿的二元logistic 回归分析

以T2DM 患者是否发生DKD 微量白蛋白尿为因变量（非DKD 组=0，DKD 组=1），以年龄、糖尿病病程、高血压史、收缩压、舒张压、LDL-C、腹型肥胖、HbA1c、FPG、健康促进生活方式评分、自我效能评分为自变量，进行赋值，赋值情况见表2，进行二元logistic 回归分析。

表2 变量说明与赋值

二元logistic 回归分析结果显示，糖尿病病程长、收缩压升高、LDL-C 升高、腹型肥胖、HbA1c 升高是T2DM 患者发生DKD 微量白蛋白尿的危险因素（P＜0.05）；自我效能、健康促进生活方式评分高是T2DM患者发生DKD 微量白蛋白尿的保护因素（P＜0.05）（表3）。

表3 T2DM 患者并发DKD 微量白蛋白尿影响因素的logistic 回归分析

3 讨论

3.1 T2DM 患者并发DKD 微量白蛋白尿的现状

本研究结果显示，308 例T2DM 患者中有136 例并发了DKD 微量白蛋白尿，检出率为44.2%。英国一项关于T2DM 的前瞻性研究发现，微量白蛋白尿的患病率为35.48%[12]。本研究结果高于文献[12]研究结果，这可能与本研究调查对象选取的是湖南省两所三甲医院的小样本有关。

3.2 T2DM 患者并发DKD 微量白蛋白尿的危险因素

3.2.1 糖尿病病程 本研究结果显示，糖尿病病程长是T2DM 患者并发DKD 微量白蛋白尿的危险因素（P＜0.05），在其他因素不变的情况下，糖尿病病程每增加1年，T2DM 患者发生DKD 微量白蛋白尿的危险性增加5.7%。一项面对T2DM 患者并发DKD 风险的回顾性研究证实，糖尿病病程是DKD 发生风险的独立预测因素[13]。糖尿病患者由于长期的糖代谢紊乱，肾脏组织极易发生微血管病变，由此可见，T2DM 患者应每年至少进行1 次UAER 的筛查，有利于早发现并发肾脏损伤。

3.2.2 腹型肥胖 本研究结果显示，腹型肥胖是T2DM患者发生DKD 微量白蛋白尿的危险因素（P＜0.05），这与其他研究[14]结果一致。本研究结果表明在其他因素不变的情况下，腹型肥胖患者发生DKD 微量白蛋白尿的风险是腰围达标患者的1.815 倍。因此，建议T2DM 患者加强运动控制腰围，尤其以腹部肌肉锻炼为主，避免久坐等不良生活习惯。

3.2.3 HbA1c 本研究结果显示，HbA1c 升高是T2DM患者并发DKD 微量白蛋白尿的危险因素（P＜0.05），这与其他研究[15]结果一致。本研究结果表明在其他因素不变的情况下，HbA1c 每升高1 mmol/L，危险性增加19.9%。本研究结果显示，HbA1c 对T2DM 患者发生微量白蛋白尿差异有统计学意义（P＜0.05），但FPG差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究的调查对象为住院患者有关，临床工作发现糖尿病患者入院后情绪焦虑，依从性高，饮食规律，可能导致资料收集当日FPG 并不高，因HbA1c 反映的是近期8～12 周的血糖控制水平而不受影响。

3.2.4 收缩压 本研究结果显示，收缩压升高是T2DM患者并发DKD 微量白蛋白尿的危险因素（P＜0.05），在其他因素不变的情况下，收缩压每增加1 mmHg，危险性增加4%。一项对中国220 名T2DM 患者的回顾性研究表明，收缩压是DKD 进展的独立危险因素[16]，本研究结果与上述研究不完全一致，研究[16]中高血压史对疾病进展差异无统计学意义（P＞0.05），但收缩压差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与目前高血压患者普遍接受降压治疗有关，但仍有不少患者收缩压控制不理想。因此，建议T2DM 患者定期监测血压并积极控制血压，从而延缓DKD 的发生。

3.2.5 LDL-C 本研究结果显示，LDL-C 升高是T2DM患者并发DKD 微量白蛋白尿的危险因素（P＜0.05），这与其他研究结果一致[17]。本研究结果显示，在其他因素不变的情况下，LDL-C 每升高1 mmol/L，危险性增加39.5%。因此，对于LDL-C 高的T2DM 患者可以进行多因素干预，如遵医嘱使用他汀类药物控制血脂，同时护理人员应注重提高患者的用药依从性。

3.3 T2DM 患者并发DKD 微量白蛋白尿的保护因素

3.3.1 健康促进生活方式 本研究结果显示，健康促进生活方式评分高是T2DM 患者并发DKD 微量白蛋白尿的保护因素（P＜0.05），在其他因素不变的情况下，健康促进生活方式评分每增加1 分，危险性降低1.7%。DKD防治临床指南[18]指出，良好的生活方式是防治DKD的关键。有研究证明，强调生活方式的干预可以有效控制血糖并延缓肾脏损伤[19]。王波等[20]在研究中发现，通过简单易行的生活方式干预可以改善患者的腰围、血压、血糖等代谢指标，从而直接或间接延缓疾病进展。

3.3.2 自我效能 本研究结果显示，自我效能评分高是T2DM 患者并发DKD 微量白蛋白尿的保护因素（P＜0.05），在其他因素不变的情况下，自我效能评分每增加1 分，危险性降低2.8%。自我效能广泛用于慢病护理中，自我效能反映的是个体对达到预期目标执行特定行为的自信心，自我效能高的个体意识到某种行为可能导致严重危害时会主动改变行为来保护健康，在延缓疾病进展中发挥重要作用。一项研究证实，通过提高患者的自我效能可以改善血糖控制，从而延缓糖尿病的进展，同时还能提高患者的生活质量[21]。

综上所述，糖尿病病程长、收缩压升高、血糖控制不佳、血脂异常和腹型肥胖是T2DM 患者并发DKD微量白蛋白尿的危险因素，医护人员应为患者制定合理可行的个性化目标，并指导患者如何实施与监测；健康促进生活方式评分高和自我效能评分高是T2DM 患者并发DKD 微量白蛋白尿的保护因素，这提示医护人员应注重提高患者的自我效能，倡导健康促进生活方式，使患者在出院后的居家自我护理中长期受益。