经阴道三维超声定量评估卵巢储备功能下降及卵巢早衰的价值分析

孙婷婷 马桂凤 李晓咪 孟春荣 王 鹏▲

1.山东省潍坊市中医院超声科，山东潍坊 261021；2.潍坊医学院附属医院超声科，山东潍坊 261021

伴随年龄升高，成熟女性卵巢中的卵泡数量不断下降，发育且产生能受精的卵母细胞能力下降称为卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）。卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）指的是女性于40 岁之前卵巢功能出现衰退[1]。由DOR 至POF 属于一个渐变的过程，若能早期观察到DOR 并及时予以治疗，可一定程度延缓或者逆转病情。当前多通过内分泌激素以及超声开展检查，其中超声有着操作便捷、无创、重复性较好和能动态连续成像等优点，尤其经阴道超声可清晰提供出卵巢细小结构和血流灌注状况[2]。三维超声和二维超声相比在检查窦卵泡数量与卵巢体积上更加有效可靠。三维能量多普勒超声能经三维重建方式检测卵巢基质的血流状况，对卵巢血供状态开展全面分析[3]。本研究针对阴道三维超声定量评估在DOR 与POF 中的应用价值进行探讨和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年11月潍坊市中医院超声科收治的68 例疑似DOR 患者作为DOR 组，70 例疑似POF 患者作为POF 组。另选取同期潍坊市中医院的70 例健康体检者作为对照组。DOR 组患者年龄25～38 岁，平均（32.14±3.56）岁；经期天数3～7 d，平均（4.75±1.02）d。POF 组患者年龄26～39 岁，平均（32.25±3.68）岁；经期天数3～6 d，平均（4.80±1.05）d。对照组年龄24～40 岁，平均（32.34±3.75）岁；经期天数3～7 d，平均（4.68±1.10）d。三组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①DOR 组、POF 组患者均为结合临床症状高度怀疑为DOR 或者POF 患者，DOR 组存在程度不一的月经频发或者稀发、 经量降低甚至闭经等症状[3]，POF 组存在过早绝经、潮热、多汗、烦躁易怒、失眠、乏力以及性欲低下等症状[4]；②对照组研究对象的卵巢雌激素在10 U/L 以下；③本研究均取得所有研究对象知情同意。排除标准：①无性生活史者；②近期应用过激素者；③存在内分泌疾病者；④子宫或者卵巢存在器质病变者；⑤存在盆腔手术史者；⑥卵巢显示模糊，收集的容积数据不理想较难开展软件分析者。

1.2 方法

三组研究者均通过阴道三维超声开展定量评估，选择VolusonE8 超声检查仪（美国GE）和附带三维容积经阴道探头，探头频率为3.0～9.0 MHz，设备附带VOCAL 和SONO AVC 软件包。对照组与DOR 组于月经第6～13 天（卵泡前期）通过阴道超声开展检查，POF 组无检查时间要求。指导受检者将膀胱充分排空，选择膀胱截石位，先开展常规检查，对子宫和内膜状况进行观察，后对两侧卵巢体积、回声与卵泡数量等进行观察。调整至能量多普勒模式，若切面是卵巢的最大纵切面同时血流丰富时，将三维功能键打开进行采集。于三维成像期间，指导患者憋气，维持探头稳定。开展多次重复检查后保存下质量最佳的图像。经GE 4D View 10.3 版本后处理软件开展分析，将VOCAL 功能打开，于显示器中观察到三个相互垂直卵巢断面之后，选择其中一个平面进行参照对卵巢边界开展描计，通过手动方法对卵巢的轮廓开展勾画，不同切面旋转角度是15°，开展12 次勾画后经软件后处理能获取卵巢三维超声容积，后将血流直方图模式启动，经软件得到卵巢血管化指数（vascularization index，VI）、血管化血流指数（vascularization flow index，VFI）和血流指数（flow index，FI）。获取三维超声容积后将SONO AVC 功能打开，经计算机对各卵泡开展不同颜色标记，依次得到各卵泡3 条径线与平均体积及直径，依据直径大小排列，目标颜色和其与列表中位置关联，若计算机勾画边界不理想时，能采取剪切并开展手动修改，对卵巢大小及计数时存在的偏差进行纠正。单侧卵巢进行两次测量后计算出平均数值。窦卵泡计数（antral follicle vounting，AFC）采取两侧的卵巢卵泡总和，卵巢体积（ovarian volume，OV）、VI、VFI与FI 采取两侧卵巢平均数值。

1.3 观察指标及评价标准

比较DOR、POF 组患者左右卵巢和DOR、POF 组及对照组的AFC、VI、OV、VFI 及FI 等指标差异。若AFC 减少，OV、VI、VFI、FI 降低，代表卵巢储备功能存在衰退现象。

将性激素检查结果作为金标准，统计经阴道三维超声对DOR、POF 的诊断准确度、 敏感度及特异度，准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%；敏感度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DOR、POF 组患者左右卵巢各项超声指标的比较

DOR组和POF组患者的左右卵巢AFC、VI、OV、VFI 及FI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1～2）。

表1 DOR 组患者左右卵巢各项超声指标的比较（±s，n=68）

表1 DOR 组患者左右卵巢各项超声指标的比较（±s，n=68）

卵巢位置 OV（cm3） AFC（个） FI VI VFI左卵巢右卵巢t 值P 值4.75±1.48 4.86±1.50 0.430 0.668 6.64±2.02 6.70±2.10 0.170 0.865 28.42±1.86 28.50±1.75 0.258 0.797 1.58±0.44 1.62±0.45 0.524 0.601 0.45±0.18 0.48±0.19 0.945 0.346

表2 POF 组患者左右卵巢各项超声指标的比较（±s，n=70）

表2 POF 组患者左右卵巢各项超声指标的比较（±s，n=70）

卵巢位置 OV（cm3） AFC（个） FI VI VFI左卵巢右卵巢t 值P 值2.64±0.81 2.65±0.78 0.073 0.942 2.18±0.60 2.20±0.54 0.204 0.838 23.45±2.76 23.50±2.68 0.107 0.915 0.61±0.25 0.62±0.22 0.248 0.805 0.18±0.04 0.17±0.05 1.288 0.200

2.2 DOR、POF 组及对照组各项超声指标的比较

DOR、POF 组及对照组的各项超声指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；DOR 组和POF 组患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；POF 组患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于DOR 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 DOR、POF 组及对照组各项超声指标的比较（±s）

表3 DOR、POF 组及对照组各项超声指标的比较（±s）

与对照组比较，aP＜0.05；与DOR 组比较，bP＜0.05

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2.3 经阴道三维超声对DOR 的诊断效能

经阴道三维超声对DOR 的诊断结果见表4。经阴道三维超声对DOR 的诊断准确度、 敏感度及特异度分别为92.65% （63/68）、94.23% （49/52）、87.50%（14/16）。

表4 经阴道三维超声对DOR 的诊断结果（例）

2.4 经阴道三维超声对POF 的诊断效能

经阴道三维超声对POF 的诊断结果见表5。经阴道三维超声对POF 的诊断准确度、敏感度及特异度分别为95.71%（67/70）、96.23%（51/53）、94.12%（16/17）。

表5 经阴道三维超声对POF 的诊断结果（例）

3 讨论

卵巢组织活检属于卵巢储备功能检查的金标准，但会给患者带来一定创伤，临床应用时存在一定局限性。因此，积极探索出更加合理、科学的检查方式有着重要意义。阴道超声属于检测卵巢一类较好方法，有着较高准确度，伴随检查设备的不断更新，超声凭借其简单、 无创及准确度较高等优势被广泛普及到临床。三维超声有效避免了以往二维超声不能提供出定量指标等缺陷，能使卵巢的影像学检查得到量化，更直观、准确地获得卵巢体积等数据[6]。AFC 属于卵巢中卵泡数的体现，DOR 能引发卵巢间质部纤维化与皮质变薄，使得AFC 和OV 水平降低[7]；VI、FI 以及VFI属于三维超声评定卵巢血流灌注的常用参数，女性卵巢功能减弱后，其卵巢的血流供应也会逐渐减少[8]。本研究结果显示，DOR 组和POF 组患者的左右卵巢AFC、VI、OV、VFI 及FI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但马黛群等[9]研究显示，早卵泡期右侧卵巢体积超出左侧卵巢0.8 ml，同时右侧卵巢的窦卵泡平均数超出左侧卵巢1.2 个，且右侧卵巢的VI、FI 和VFI等指标比左侧高，原因可能和右侧卵巢的静脉直接流入到下腔静脉中，而左侧卵巢的静脉流入到左肾静脉中相关。当前，有关左右卵巢的三维超声指标对比的研究较少，还需日后进一步分析。汪华等[10]对50 例正常者、50 例DOR 患者和50 例POF 患者开展研究，结果显示，DOR 及POF 患者AFC、VI、OV、VFI 及FI 均低于正常者，且POF 患者各项指标低于DOR 患者（P＜0.05）。本研究结果显示，DOR、POF 组及对照组的各项超声指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；DOR组和POF 组患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；POF 组患者的AFC、VI、OV、VFI 及FI 水平低于DOR 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这和汪华等[10]的研究结果一致，说明伴随患者卵巢储备功能不断减低，其OV 相应减小，AFC 逐渐减少，VI、FI 以及VFI 等卵巢间质 血流灌注指标逐渐减少，经阴道三维超声经定量评估AFC、VI、OV、VFI 及FI 等指标，能有效鉴别诊断出DOR 以及POF，考虑原因可能是经阴道三维超声经容积扫描和图像后处理，能精准定量分析卵巢和卵泡立体形态学变化，给临床带来更加客观的诊断信息[11-12]；后处理软件可对各卵泡直径以及体积开展列表标记，使观察者经卵泡声像细微变化以分析窦卵泡发育状况，同时能达到卵巢声像评估上的标准化，有着较高可重复性，降低测量者在主观方面的误差[13-15]。

本研究结果显示，经阴道三维超声对DOR 的诊断准确度、 敏感度及特异度分别为92.65%、94.23%、87.50%，这和吴斯瑶等[11]研究中经阴道三维超声诊断DOR 准确度、 敏感度及特异度为92.40%、86.70%、80.30%的结果相当。同时本研究结果显示，经阴道三维超声对POF 的诊断准确度、 敏感度及特异度分别为95.71%、96.23%、94.23%，说明经阴道三维超声在诊断DOR 及POF 中有着较高的诊断效能。值得注意的是，经阴道三维超声检查DOR 及POF 时各有患者出现漏诊，分析原因可能和操作者的工作经验相关，同时经阴道三维超声于识别窦卵泡功能上依旧有一定缺陷，检查过程中可能出现错误识别部分卵泡现象，仍需要操作者进行人工手动调整，主观操作差异性有可能引发部分测量结果出现偏倚；三维成像时容易受到卵巢附近组织运动生成的伪像干扰，例如血管搏动、呼吸运动以及肠蠕动等，同时会受到患者胖瘦、盆腔中卵巢附近静脉曲张以及卵巢距离探头远近等因素影响，成像质量不佳可影响到最终诊断结果。此外，本研究中还存在一定的不足之处，如纳入的样本量较小，同时未对研究对象开展进一步随访，未观察各组的临床妊娠率以及伴随时间推移的卵巢储备功能改变情况，这些均需在日后研究中进一步完善。

综上所述，经阴道三维超声定量评估对DOR 及POF 有着重要诊断价值，是卵巢筛查中的一项可靠方式，值得采用。