终止妊娠时机对早发型重度子痫前期孕妇妊娠结局的影响

王 晨

大连市妇幼保健院产科，辽宁大连 116021

子痫前期是指孕妇妊娠20 周后伴有蛋白尿、高血压等症状，又称之为先兆子痫；早发型重度子痫前期是指孕妇孕34 周前引起子痫前期，具有病情进展快、发病期早等特点，其发病机制尚未被阐明，有学者认为其与母体、胎儿、胎盘等因素有关的可能性较大[1-2]。现代医学中，对于该疾病的处理常以终止妊娠为首选，然而早发型重症子痫前期发病孕龄过早，胎儿发育尚未健全，过早终止妊娠易引起围生儿并发症，增加围生儿死亡率[3-4]。因此，终止妊娠的最佳时机对于妊娠结局具有很大影响。期待治疗适当延长终止妊娠孕周，同时给予促进胎儿发育干预。基于此，本研究就早发型重度子痫前期孕妇妊娠结局进行回顾性分析，旨在探讨终止妊娠时机的重要性，为临床治疗提供重要参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析大连市妇幼保健院2019年1～12月接收的82 例早发型重度子痫前期孕妇临床资料，根据终止妊娠的不同时间将其分为A 组（40例）及B 组（42 例）。A 组年龄21～38 岁，平均（29.51±2.06）岁；初产妇34 例，经产妇6 例；文化程度：本科9例，大专18 例，中专及以下13 例。B 组年龄22～37岁，平均（29.58±2.07）岁；初产妇38 例，经产妇4 例；文化程度：本科11 例，大专17 例，中专及以下14 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《妇产科学（第8 版）》[5]早发型重度子痫前期临床诊断；②发病孕龄＜34 周；③单胎妊娠。排除标准：①合并肝肾功能障碍、认知障碍、精神失常者；②伴有慢性肾炎、娠期糖尿病者；③胎盘早剥、中央型前置胎盘、胎盘植入者；④孕妇及家属均放弃胎儿者。

1.3 方法

1.3.1 病情监测 入院后，密切观察患者病情：①测量血压、听胎心等，4 h/次；②对于肺动脉高压、血压>160/110 mmHg、心肝肾不全者进行心电监护；③尿常规检查每2 天1 次，24 h 尿蛋白每3 天1 次，详情记录24 h 出入量；④每周1 次血小板、肝肾功能、凝血功能、血常规等指标进行检查；⑤每天至少给予1 次胎心监护；⑥全部孕妇均接受眼底、心电图等检查。

1.3.2 终止妊娠时机 根据病情监测结果选择终止妊娠的最佳时机，在接受检查的过程中进行期待治疗：①降压：根据孕妇的血压情况选取盐酸拉贝洛尔、硝酸甘油、酚妥拉明等药物，血压维持在95～145 mmHg；②每日尿蛋白定性检测，每3 天进行1 次24 h 尿蛋白定量检测；每周1 次监测血小板计数、肝酶水平、凝血功能、血清肌酐等；每周眼底检查，以动态形式严密观察患者的病情变化；③镇静：给予苯巴比妥、地西泮等药物；④解痉：给予硫酸镁20～25 g/d；孕龄满26 周后，给予地塞米松，有助于促进胎肺成熟。除以上常规治疗，再根据病情纠正低蛋白血症、利尿等治疗；⑤胎儿监护包括每天早、中、晚3 次胎动计数，每3 天进行1 次无应激试验，每周1～2 次B 超检测子宫胎盘流动，羊水情况以及胎儿发育情况，对胎儿情况进行评估。对于以下状况及时终止妊娠：①引起妊娠期高血压（HELLP 综合征）、急性肾衰竭、大量腹水、心功能不全等并发症；②在接受胎心监护的过程中出现多次胎心基线反复晚期减速、重度变异等消失；③期待治疗后，病情无好转。

1.3.3 选择妊娠方式 根据孕妇病情的真实情况及宫颈成熟的程度选取妊娠的最佳方式：①宫颈发育尚未健全或病情严重者首选剖宫产，排除阴道分娩；②宫颈发育健全且病情较轻者选取人工破膜引产；③有死胎或决定放弃胎儿者，在其羊膜腔内注射利凡诺尔引产。

1.4 观察指标及评价标准

①妊娠结局：统计两组孕妇剖宫产、羊水过多、妊娠期高血压、胎膜早破发生率及围生儿早产儿、巨大儿、胎儿窘迫等发生率。②比较两组并发症发生情况，包括胎盘早剥、心力衰竭、肝功能损伤、肾功能损害、腹腔积液等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，计数资料用百分率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇妊娠结局的比较

B 组孕妇不良妊娠结局的总发生率低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组孕妇并发症总发生率的比较

B 组孕妇并发症总发生率低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组孕妇不良妊娠结局的比较[n（%）]

表2 两组孕妇并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

早发型重度子痫前期是妊娠晚期孕妇中较为常见的一种并发症，由全身小动脉痉挛到最后管腔狭窄，易增加血管内皮损伤及血流阻力，诱发水肿、高蛋白及蛋白尿等不良症状。此外，血管内皮受损一方面诱导血小板聚集，促进血栓形成；另一方面增加了血管通透性，使得蛋白质渗漏，降低肾功能，对新生儿身心健康造成严重影响[6-7]。重度子痫前期临床表现为不同程度水肿、血压增高（110～140/160～230 mmHg）、心率加快（110～170 次/min）、不同程度持续性湿性啰音、不同程度低氧血症（SpO274%～92%）。既往研究显示，发病孕周越早，围生儿妊娠结局越不理想，且死亡率越高，是围生儿结局的危险因素[8]。延长终止妊娠的时间，以期治疗是早发型重度子痫前期的主要手段，然而时间的延长极易导致孕产妇的增加，对母婴的预后具有一定的影响。

终止妊娠，指母体承受胎儿在其体内发育成长的过程的终止，胎儿及其附属物即胎盘、胎膜自母体内排出是妊娠的终止[8]。终止妊娠的方法诸多，包括药物流产、人工流产和引产，不同方法的终止妊娠时间不同，正常情况下是需要在24 周以内的妊娠。由于计划生育、疾病、防止先天性畸形、遗传病及非法妊娠等原因，采取人工方法进行流产较为常见，但易错失最佳治疗时间，不利于孕妇身心健康[9-11]。终止妊娠时机是根据孕妇及胎儿的情况着实考虑其安全的一种停止怀孕的方法，最佳时机＞37 周，也是唯一能够彻底治愈子痫前期的有效方案，因为此时胎儿发育已基本完善，而28 周左右血压相对偏高，便属于早产。但过早终止妊娠会导致围术期的预后不理想，且盲目延长孕周又极易导致孕产妇引起诸多严重并发症。因此，对于早发型重度子痫前期终止妊娠的时间、方式等应根据患者病情的真实情况、孕周、胎儿成熟度、胎儿宫内发育状况以及治疗效果综合考虑[12-15]。本研究对入院时既有子痫、心衰及胎盘早剥等严重并发症的患者，经积极抢救治疗后，即予剖宫产终止妊娠。A 组期待治疗最长终止时间＜32 周，胎儿肺部发育尚未健全，肺泡表面活性物质合成不足，此时终止妊娠易导致新生儿窒息。有相关研究发现，32 周前出生的新生儿，日后呼吸系统疾病的风险会显著增加。由于宫内发育相对迟缓，新生儿窒息等并发症易增加新生儿视力、智力、听力等功能障碍的风险[16]。本研究结果提示，B 组患者入院时孕龄、终止妊娠孕龄、延长孕龄均比A 组时间长，B 组患者妊娠结局较A 组理想，且B 组患者并发症总发病率低于A 组，说明终止妊娠时机有助于权衡早发型重度子痫前期孕妇母婴方面的利弊，获得良好的母婴结局。通过研究的结果发现，32 周前发病的早发型重度子痫前期孕妇母婴结局均不理想；32周之后发病的患者在确保孕妇安全的前提下，能够以最大限度延长期待治疗，达到34 周后终止妊娠，可改善妊娠结局，有助于延长期待治疗时间；34 周后发病的患者妊娠结局较理想，可继续延长期待治疗时间，促进胎儿快速发育，改善预后[17-19]。但终止妊娠的作用机制尚未完全明确，目前对这方面的研究仍局限于小样本资料，缺乏多中心、前瞻性、随机的大样本对照研究资料，所以今后仍需对进一步的研究资料进行积累分析，以期评估其效果及风险。

综上所述，早发型重度子痫前期孕妇选择孕龄在32～34 周终止妊娠，有助于获得良好的母婴结局，降低并发症总发生率，值得借鉴。