内镜经鼻视神经管减压术治疗无光感外伤性视神经病变的临床效果

郑 峰 王 颖 许钟毓 陈 淳

1.广东省揭阳市人民医院（中山大学附属揭阳医院）耳鼻咽喉科，广东揭阳 522000；2.广东省揭阳市人民医院（中山大学附属揭阳医院）眼科，广东揭阳 522000

临床中外伤性视神经病变（TON）分为直接性损伤及间接性损伤两种。TON 是指视神经管及其周围受到外力而产生的神经性损伤，导致眼视力急剧下降，严重者甚至会出现失明[1]，其中90%以上为管内段视神经损伤。该病临床表现及体征为外伤后急性视功能受损，如视力减退或失明、视觉障碍、视野缺损等，以及相对性传入性瞳孔传导阻滞（RAPD）。TON 治疗方法主要包括糖皮质激素、神经保护、改善微循环以及手术治疗。其中手术治疗包括经颅径路视神经管减压术、经眶径路视神经管减压术以及内镜经鼻视神经管减压术，因前两种方式存在缺点较多，如手术创面大、出血量多，术野暴露困难，对颅脑及眼组织损伤大，感染风险性高等[2]，临床上较少采用。随着医学技术的创新发展，内镜技术问世，内镜辅助下经鼻视神经管减压术具有手术创伤小、出血量少、术野暴露清晰、视神经管减压充分、术后康复快及美容等特点[3]。因此本研究主要为内镜经鼻视神经管减压术对无光感TON 患者的疗效详加探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取揭阳市人民医院2015年1月～2019年10月收治的TON 且视力为无光感的患者61 例进行回顾性分析，依据治疗方案不同分为观察组（32 例、32 眼）和对照组（29 例、30 眼）。纳入标准：①按我国TON 内镜下经鼻视神经管减压术专家共识（2016）对TON 诊断标准确诊为无光感TON[4]；②观察组在常规性治疗无效后同意手术，对照组为激素治疗有效或无效持续以激素治疗；③观察组患者无手术禁忌证，包括鼻窦炎、颅内伤势严重或出血、意识障碍；④为外伤后视力即丧失。排除标准：①存在精神疾病或意识障碍；②临床检查颅脑内血肿、颅内压升高，且存在中线移位；③行眼底检查发现有眼底出血现象；④凝血功能障碍的患者。观察组男31 例，女1 例，年龄16～71 岁，平均（30.3±2.6）岁；受伤时间3 h～69 d，平均（5.7±0.3）d；术前视力：左眼无光感12 例，右眼无光感20 例。对照组男26 例，女3 例，年龄6～71 岁，平均（34.1±3.5）岁；受伤时间4 h～56 d，平均（6.5±0.4）d；术前视力：左眼无光感14 例，右眼无光感14 例，双眼无光感1 例。两组患者的年龄、性别及受伤时间等临床基础性资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经揭阳市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采用激素治疗，具体给药方案为：甲泼尼龙（美国辉瑞制药有限公司，规格：500 mg，生产批号：20190199A），起始量30 mg/kg，至少用30 min 静脉滴注，用药8 h 后将剂量更改为5～6 mg/（kg·h），3 d 后改用口服给药甲泼尼龙片（美国辉瑞制药有限公司，规格：4 mg/片，生产批号：20181215A），剂量50 mg/d，后依据患者病情逐渐降低药量；神经保护采用肌注苏肽生[注射用鼠神经生长因子，舒泰神（北京）生物制药股份有限公司，生产批号：201510077、201610087、201708073、201810059，规格：30 μg（15 000 U）/瓶]；剂量1 支/d，治疗时间3 周。

观察组手术治疗方案，基于对照组，待患者病情稳定后采用内镜经鼻视神经管减压术，全部患者为同一术者行手术操作。具体手术方案如下：患者取仰卧位，予气管插管全麻，从患眼侧鼻腔入路。采用Karl Storz高清鼻内镜手术操作系统，0°鼻内镜下采取Messerblinger手术方式，首先行钩突切除，开放上颌窦口，暴露筛泡，开放前后筛房，切除上鼻甲，暴露蝶筛隐窝后行相关检查，检查纸样板、筛顶及蝶窦周围是否产生损伤、脑脊液是否漏出等情况。如若情况良好，经蝶窦自然口开放蝶窦，充分切除蝶窦前壁，磨除蝶筛交角，观察患眼视神经骨管及颈内动脉的隆凸情况，确认视神经骨管后应用带注水电动磨钻小心磨薄视神经骨管，去除视神经骨管眶口至颅口周径1/2～2/3 骨质，暴露神经鞘膜，切开视神经鞘膜及眶尖总腱环，视神经管内侧开放后，在蝶窦内放置浸有地塞米松的纳吸棉，于中鼻道填塞纳吸棉。术毕后叮嘱患者需卧床休养3 d，并给予能够透过血脑屏障抗生素预防感染，术后持续采用神经营养药及糖皮质激素治疗。术后2 周在鼻内镜下清除患眼侧鼻腔内纳吸棉。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者临床治疗效果、治疗后并发症发生情况及治疗前后生活质量。临床疗效采用无光感、光感、眼前手动、眼前数指和logMAR 视力表0.02 及以上5 个等级来评价两组患者患眼的视力。评价标准：在治疗后患眼视力提升2 个级别或以上判定为显效；治疗后患眼视力提升1 个级别为有效；治疗后两组患眼视力无改善迹象为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。并发症包括胃肠道反应、眼部感染以及过敏性反应等。采用生活质量中文简易版评分量表（QOL）评估两组患者的健康状态、心理状态、认知功能及社会功能，总分40 分，每项10 分，得分高表明QOL 好。内容效度用内容效度比（CVI）表示，量表的内容效度各条目的CVI 值为0.8～1.0，全部条目的平均CVI 为0.94；信效度良好，Cronbach′s α 系数为0.871，重测信度为0.928。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较

观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组并发症发生情况的比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组并发症发生情况的比较[n（%）]

2.3 两组治疗前后QOL 评分的比较

治疗前，两组患者的QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者各项QOL 评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组各项QOL 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组治疗前后QOL 评分的比较（分，±s）

表3 两组治疗前后QOL 评分的比较（分，±s）

与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

组别健康状态 心理状态 认知功能 社会功能总分对照组（n=29）治疗前治疗后观察组（n=32）治疗前治疗后5.3±1.2 6.9±1.1a 5.2±1.4 6.8±0.9a 4.8±1.1 6.5±1.6a 5.3±0.8 6.9±1.4a 20.7±4.3 26.4±5.4a 5.4±1.2 7.6±1.1ab 5.1±1.5 7.8±1.5ab 4.8±1.2 7.6±1.8ab 5.4±0.7 7.4±1.5ab 20.6±4.1 30.1±6.2ab

3 讨论

临床中TON 为头部创伤严重并发症之一，从临床接诊量来看，发病率占闭合性颅脑外伤的0.5%～5.0%。临床中TON 分为直接性损伤及间接性损伤两组，而额部及眉弓部位的外伤是间接性损伤的直接影响[5-6]。TON 的临床表现为外伤后急性视功能受损，如视力减退或失明、视觉障碍、视野缺损、RAPD 等。TON 病的发病机制较为复杂，迄今尚不完全明确。多数认为其病理机制在于骨骼变形与传导对视神经产生作用，造成视神经过度牵拉或剪切，进而引发视神经损伤[6-7]，视神经一旦产生损伤，视功能损害较为严重，具有较高的致残率，本研究所有患者视力均为受伤后即无光感。当前临床中对于TON 的治疗没有循证医学证据证实任何单一或联合治疗方法对其有确切疗效。目前多采用糖皮质激素治疗、神经保护、改善视神经微循环及手术治疗等，因传统经颅径路及经眶径路视神经管减压术存在不同程度的不良反应及并发症，患者的预后情况较差[8-9]。

在临床中无光感TON 主要是受到外界暴力引发的视力损伤，诱发的因素包含高空坠落、交通事故及打击性暴力损伤等，严重威胁患者的日常生活及活动范围[10-11]。当前临床主要采用药物及手术两种方式治疗，前者为眼科常用治疗方案，其主要药物包含糖皮质激素及神经营养药等，而其中发挥主要功效的为糖皮质激素[12]。相关临床研究中表明甲泼尼龙在TON治疗上具有明显的改善感觉神经等的功效，且在神经损伤治疗方面应用范围较为广泛[13]。但部分临床专家认为药物治疗方案在TON 的治疗上并无显著功效[14-15]。而手术治疗在内镜技术问世前并未在临床推广，主要原因为视神经管内段解剖结构较复杂位置深，空间窄，暴露困难，在传统手术过程中极易产生再损伤。但内镜技术问世后，在该病的治疗中手术方案获得推广，其能有效结合导航、立体定向等技术，以此达到视神经管充分彻底减压的治疗目的[16-17]。本研究观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组治疗方案的疗效显著，可明显提升患者视力。在手术过程中内镜技术有效整合各种医学技术，为临床治疗提供便利性条件。本研究观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组方案较对照组并发症低，疗效显著。该手术主要是将患者患眼视神经骨管开放，降低管内压力，改善微循环，减轻水肿，减轻细胞凋亡与坏死，促进视神经功能的恢复。只要操作者术前仔细观察患者CT扫描图，了解颅底、颈内动脉及视神经管隆凸解剖位置等，并于术中严密观察视神经走向、患眼视神经及颈内动脉的隆凸情况，术中就可以避免损伤颈内动脉出现致命性大出血并发症可能[18]。本研究治疗后观察组QOL 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组患者在手术治疗后生活质量高于对照组，表明内镜经鼻视神经管减压术的疗效显著，可明显改善TON 患者预后。

综上所述，临床无光感TON 采用内镜经鼻视神经管减压术的疗效确切，可以提升患者视力，降低并发症发生，改善其预后生活质量，值得在临床中推广并深层次研究。