应用聚丙烯轻量型平片行Lichtenstein手术在老年快速康复疝外科实践中的临床研究

范中宝 沈建芬 王 键 于 灏 刘严峰

1.中国医科大学人民医院暨辽宁省人民医院普外一科，辽宁沈阳 110016；2.中国医科大学附属第一医院心内科，辽宁沈阳 110001；3.中国医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁沈阳 110001；4.沈阳医学院附属中心医院手外科，辽宁沈阳 110001；5.大连医科大学附属第一医院普外科，辽宁大连 116000

腹股沟疝是普通外科常见病，以老年患者多见。随着疝外科的发展、进步以及疝外科医师对腹股沟区解剖的进一步深入理解和认识，新型手术方式层出不穷[1-2]，各种新型补片也被不断应用于临床。近些年来，腹腔镜腹股沟疝修补技术广泛应用于临床，虽然具有创口小、疗效好、恢复快等优点，但常常会受经济条件、医师技术水平、医院设备等客观因素限制，无法完全普及，尤其在广大基层医院。老年腹股沟疝患者常常伴有心、肺、脑等多种慢性疾病，围术期并发症多，术后康复时间长。随着快速康复外科理念广泛应用于疝外科实践中，探索简单、有效的治疗方式加快老年腹股沟疝患者术后康复时间以及提高康复质量有着重要的临床实践意义[3]。本研究以中国医科大学人民医院暨辽宁省人民医院普外一科收治的120 例老年腹股沟疝患者作为研究对象，根据应用补片和手术方式的不同将其分为两组进行分析比较，探讨应用聚丙烯轻量型平片行Lichtenstein 手术治疗老年腹股沟疝的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2019年1月中国医科大学人民医院暨辽宁省人民医院普外一科收治的120 例老年腹股沟疝患者作为研究对象，根据应用补片和手术方式的不同分为研究组（n=67）和对照组（n=53）。研究组中，男58 例，女9 例；年龄63～87 岁，平均（71.3±6.7）岁；斜疝56 例，直疝11 例。对照组中，男49 例，女4 例；年龄61～85 岁，平均（70.5±6.5）岁；斜疝例44，直疝例9。两组的性别、年龄、疝种类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[4]制定的腹股沟疝诊断标准；②单侧、首次接受无张力疝修补术治疗；③老年患者（＞60 岁）[5]；④病例和随访资料完整、准确。排除标准：①有慢性便秘、前列腺增生导致排尿困难、腹水、慢性咳嗽等腹内压增高因素存在的患者；②有手术禁忌。本研究方案经过医院医学伦理委员会讨论、批准通过。

1.2 手术方法

1.2.1 研究组采用聚丙烯轻量型平片进行Lichtenstein 手术治疗 麻醉方式为联合阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉。患者取平卧位，麻醉成功后，术区常规消毒铺巾。于患侧髂前上棘与耻骨结节连线中点上方约2 cm 向内下至耻骨结节上方做一长为5～6 cm 手术切口。逐层切开皮肤和皮下脂肪组织至腹外斜肌腱膜。打开腹外斜肌腱膜，充分游离腹外斜肌腱膜向上至腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘及联合腱，内侧至腹直肌的外侧缘，向下至腹股沟韧带。注意保护髂腹下神经、腹股沟神经、生殖股神经生殖支。于耻骨结节内上方，向上牵拉开腹股沟镰，向下牵引精索，钝锐性结合分离精索，穿过一纱布条牵引。从精索内上方切开部分提睾肌和精索内筋膜，找到疝囊，如果疝囊较小，可将其游离至内环水平后内翻入腹腔，关闭内环；若疝囊较大已进入阴囊，可切开疝囊并在中段水平横断疝囊，疝囊颈部高位结扎，远端疝囊旷置，关闭内环。将补片置于精索的下方，展平后应用单股不可吸收线将其内侧固定于耻骨结节，缝合1～2 针；上缘于弓状下缘上方2.5 cm 处固定； 补片下缘固定于腹股沟韧带，可采用连续或间断缝合4～5 针至内环水平。7 号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，大小以可容纳小指尖为宜。逐层缝合关闭切口。

1.2.2 对照组采用PHS 补片行开放式腹膜前间隙无张力疝修补术治疗 体位、麻醉、切口选择同观察组。逐层切开皮肤和皮下组织至腹外斜肌腱膜。打开腹外斜肌腱膜，充分游离第一间隙。游离精索，找到疝囊，如疝囊小，可直接内翻入腹腔，缩小内环；若疝囊大，可横断疝囊，近端于颈高位结扎，远端旷置，缩小内环。充分游离腹膜前间隙后，将补片下层圆形补片置于腹膜前间隙并充分展平。补片上层固定同Lichtenstein手术。关闭切口，术毕。

1.3 观察指标及评价标准

分析比较两组患者的手术指标（手术时间、离床活动时间、住院日、中度以上疼痛发生率、异物感发生率），切口感染、血清肿、尿潴留等术后并发症指标，疼痛评分，术后1 个月生活质量评分和总满意度，随访1年复发情况。采用生活质量评估表评分，分数为0～100 分，主要包括：日常生活能力（60 分）、社会功能（40 分），分值越高患者相关生活质量越高。术后对患者进行满意度问卷调查，统计满意、一般、不满意例数，计算总满意度[=（满意+一般）例数/总例数×100%）]，满意度越高，疗效越好，应用SPSS 24.0 统计学软件进行信度分析，α 信度系数＞0.7。应用视觉模拟量表（VAS）[6-7]评估疼痛，1～4 分为轻微疼痛，5～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛，10 分为剧烈疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

两组患者手术治疗均成功。研究组患者的手术时间、离床活动时间、住院日均短于对照组，术后中度以上疼痛、异物感发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术指标的比较

2.2 两组患者的并发症、复发情况

两组患者均无切口感染、尿潴留、血清肿等并发症发生；随访1年两组均无复发。

2.3 两组患者术后不同时间点疼痛评分的比较

研究组患者术后第1、3、5、7 天的疼痛评分均低于对照组，两组术后第3、5、7 天的疼痛评分均低于同组术后第1 天，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后不同时间点疼痛评分的比较（分，±s）

表2 两组患者术后不同时间点疼痛评分的比较（分，±s）

与本组术后第1 天比较，*P＜0.05

组别 例数 术后第1 天 术后第3 天 术后第5 天 术后第7 天研究组对照组t 值P 值67 53 3.4±1.0 4.9±0.9 12.312＜0.05 2.5±0.7*4.6±0.9*13.671＜0.05 2.4±0.7*4.1±0.9*15.012＜0.05 1.2±0.6*2.8±0.8*13.601＜0.05

2.4 两组患者术后1 个月生活质量评分的比较

研究组患者术后1 个月的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后1 个月生活质量评分的比较（分，±s）

表3 两组患者术后1 个月生活质量评分的比较（分，±s）

组别 例数日常生活能力 社会功能 总分研究组对照组t 值P 值67 53 53.61±2.30 42.55±2.17 13.871＜0.05 36.05±2.03 30.85±2.18 13.264＜0.05 93.58±5.68 88.67±4.39 15.010＜0.05

2.5 两组患者术后1 个月总满意度的比较

研究组患者术后1 个月的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后1 个月总满意度的比较（例）

3 讨论

腹股沟疝是普通外科常见病、多发病，也是人类最早认识并进行外科手术治疗的疾病之一。1984年，美国外科医生Lichtenstein 采用人工补片在腹横筋膜前方进行无张力腹股沟疝修补手术，手术效果较Bassini 术式有了极大的改善，使得腹股沟疝术后复发率降至1%～4%，开创了腹股沟疝修补的又一座里程碑[8-9]。时至今日，在美国洛杉矶以Lichtenstein 命名的疝专科医院，仍以这唯一术式每年治疗数以千计的腹股沟疝患者，在世界各地，Lichtenstein 手术仍是当今治疗腹股沟疝的主流术式。随着医疗技术的进步、各种新型补片不断研发问世以及疝外科医师对腹股沟区解剖的深入认识，各种新型手术方式层出不穷[10]。随着当今社会老年人口快速增长，老年人已经成为腹股沟疝的主要患病群体。许多老年患者由于常常合并慢性基础疾病导致生理免疫及器官抗应激能力下降，对麻醉反应和手术刺激的耐受性降低，围术期麻醉、手术风险明显增高，甚至部分老年患者因无法耐受麻醉而无法接受手术治疗，不仅严重影响老年患者的生活质量，而且也给外科医生带来严峻挑战。因此在这个疝外科快速发展的时代，选择哪种补片进行哪种手术能够为老年腹股沟疝患者进行简单、安全、有效地治疗是现代疝外科医生需要关注的一个新问题。

应用补片行开放式无张力腹股沟疝修补手术因为操作相对简单，学习曲线短，局麻下即可完成，在基层医院也可常规开展，所以仍然是现代腹股沟疝主要手术治疗方式。Lichtenstein 手术和开放式腹膜前间隙无张力疝修补手术是目前临床常用的两种开放式腹股沟疝修补手术方式。Lichtenstein 手术采用平片在腹横筋膜前方进行修补。开放式腹膜前间隙无张力疝修补手术采用三维立体补片在腹膜前间隙进行修补，临床较为常用的补片是PHS 补片和UHS 补片。很多医生认为开放式腹膜前间隙无张力疝修补手术更为合理，因为三维立体补片的下层位于腹膜和腹横筋膜之间的间隙，不仅对腹横筋膜后部起到了进一步的加强，而且能够同时覆盖耻骨肌孔，当术后腹内压增高时可将补片下层牢牢地固定在腹横筋膜与腹膜之间，能够进一步增加腹股沟管后壁的强度，从而降低复发率，但是由于下层补片与腹膜直接接触，补片可直接对腹膜产生刺激引起急、慢性炎症反应，导致患者术后异物感症状明显，由于腹膜神经丰富且敏感，炎症介质对神经的刺激作用较强，可以产生不同程度的阵发性疼痛、烧灼痛、痉挛痛、可激发的锐痛、刺痛等，尤其是中度以上疼痛，活动时症状更加明显，疼痛恢复时间较慢，有文献报道其疼痛发生率高达40%，严重者需移除补片[11-12]。少数患者由于补片对腹膜直接刺激产生的炎症和变态反应会导致不同程度的发热。

本研究结果显示，治疗组患者的手术时间、离床活动时间、住院日均短于对照组，术后中度以上疼痛、异物感发生率低于对照组，术后1 个月生活质量评分及总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示应用聚丙烯轻量型平片行Lichtenstein 手术的患者疼痛症状轻，康复质量高。由于Lichtenstein 手术[13-15]是将补片放置腹横筋膜前方，补片不直接与腹膜接处，不会直接对腹膜产生刺激进而引起急、慢性炎症反应，炎症介质对神经刺激作用小，同时轻量型聚丙烯材质补片质量轻，网丝细，网孔大，利于机体组织长入，较以前重量型补片更利于改善腹壁顺应性，异物、炎症反应更轻，可以最大程度降低补片对机体的不良刺激，减轻患者术后疼痛感及异物感症状。

目前大样本数据显示，两种手术方式（Lichtenstein手术和开放式腹膜前间隙无张力疝修补手术）复发率并无明显差异，但开放式腹膜前间隙无张力疝修补手术由于进入到腹膜前间隙，不但抢占并破坏了前列腺疾病和髂血管手术的重要途径，尤其棘手的是腹膜前间隙置入网片后腹股沟区的慢性疼痛令人担忧[16]，所以在欧洲疝学会发布的最新成人腹股沟疝治疗指南中，将Lichtenstein 手术评价为仍是现今最好、最受欢迎的术式[17-18]。目前，尚无指南能确定哪种补片和手术方式是最佳的，需要疝外科医生根据自己的临床经验以及患者的具体情况进行相对具体化选择，在未来的一段时间内，这种方式还会长期存在。

综上所述，应用聚丙烯轻量型平片行Lichtenstein手术具有学习曲线短、创伤小、可在局麻下完成等优点，同时补片对机体刺激作用小，并发症少，术后康复质量高。所以，针对老年患者个体差异大，手术耐受性差等特殊性，应用聚丙烯轻量型平片行Lichtenstein手术在老年快速康复疝外科实践中具有明显的临床优越性及可行性。