经皮穴位电刺激预处理对透析相关性低血压的影响

郭蕾 汤洁

[摘要]目的 观察透析前采用经皮穴位电刺激（TEAS）预处理对患者透析期间血压的影响。方法 选取2018年1月～2019年3月于常州市中医医院行血液透析的80例终末期肾病（ESRD）患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。透析前30 min，观察组患者取双侧内关穴、足三里穴接受TEAS 30 min，对照组患者在相同部位粘贴电极片，但不给予电刺激。比较两组患者透析期间血压的变化以及低血压的发生率。结果 透析中和透析后，观察组患者的收缩压、舒张压以及平均动脉压均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者透析相关性低血压发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 透析前应用TEAS内关及足三里预处理能有效预防透析期间低血压的发生。

[关键词]低血压;血液透析;经皮穴位电刺激

[Abstract] Objective To observe the effect of transcutanclus electrical acupoint stimulation （TEAS） pretreatment on blood pressure during hemodialysis. Methods Eighty patients with end stage renal disease （ESRD） who underwent hemodialysis in Changzhou TCM Hospital from January 2018 to March 2019 were selected as the subjects， and divided into the control group and observation group， with 40 cases in each group. At 30 min before hemodialysis， the observation group received bilateral Neiguan points and Zusanli points for TEAS for 30 min. The control group attached electrode pads at the same site， but no electrical stimulation was given. The blood pressure and the incidence of hypotension during hemodialysis were compared between the two groups. Results During hemodialysis and after hemodialysis， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and mean arterial pressure of the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of intradialytic hypotension of the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of TEAS to Neiguan and Zusanli pretreatment before hemodialysis can effectively prevent hypotension during hemodialysis.

[Key words] Hypotension; Hemodialysis; Transcutanclus electrical acupoint stimulation

中國成人慢性肾病发生率高达13.4%[1]，而治疗终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的首选方案是血液透析。随着透析技术的进展，目前已成为一项非常成熟的医学治疗手段，能够比较安全地替代ESRD患者的肾脏滤过功能。但透析期间，高达20%～30%[2]的患者可能会出现低血压，症状轻重不一。透析相关性低血压（intradialytic hypotension，IDH）除了给患者带来强烈不适外，常常导致透析中断、心肌受损、冠心病及动静脉内瘘血栓形成等不良后果，甚至可能增加透析患者的全因死亡率[3]。既往已有研究表明，穴位刺激可以疏通经络，调理气血，双向良性调节患者的血流动力学变化[4]，但其对持续性透析患者透析期间血压的影响尚不清楚。本研究选取行持续性透析的ESRD患者作为研究对象，在透析前采用经皮穴位电刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）预处理，观察其对患者透析期间血压的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1月～2019年3月于常州市中医医院行血液透析的80例ESRD患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。对照组中，男28例，女12例;年龄58～72岁，平均（59.02±11.43）岁;透析时间18～31个月，平均（24.35±6.43）个月。观察组中，男26例，女14例;年龄52～71岁，平均（60.25±10.32）岁;透析时间17～35个月，平均（26.42±5.55）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员审核批准。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中ESRD的诊断标准，且肾小球滤过率<15 ml/（min·1.73 m2）者;②规律性持续血液透析治疗>6个月者;③透析治疗病情稳定者;④患者知情同意本研究，并签署知情同意书。

排除标准：①合并严重心、肝、脑功能不全者;②治疗当日仍服用降压药物者;③施治穴位附近有皮肤破损或感染者;④对TEAS有确切不良反应者。

1.3方法

1.3.1血液透析方案  所有患者均应用4008s血液透析机（Fresenius Medicial Care）和150G透析器，透析方案：血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，4 h/次，3次/周。

1.3.2预处理方法  透析前30 min，参照中国针灸学会制定的针灸穴位图谱，观察组患者取双侧内关穴（前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）[6]、足三里穴（小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指）[6]，使用75%乙醇擦拭穴位处皮肤后粘贴50 mm×50 mm电极片，穴位下方约5 cm放置另一电极形成电流回路，并使用无菌贴膜固定。连接HANS-200A穴位神经刺激仪（南京济生医疗科技有限公司），选择输出波型为疏密波，频率范围：2～100 Hz，刺激强度：5～15 mA，持续时间：30 min，以穴位部出现放射性麻木、酸胀感且能耐受为最大值。对照组患者在相同部位粘贴电极片，但不给予电刺激。

1.3.3 IDH的处理  当患者出现IDH时，给予降低超滤速度，提高透析液钠浓度，降低透析液温度，补充3%氯化钠、5%碳酸氢钠或50% 葡萄糖溶液等处理，低血压纠正者继续透析，不能耐受时停止透析[7]。

1.4观察指标

透析前5 min、透析后5 min以及透析期间每隔30 min测定患者的血压并记录。

观察并记录患者IDH的发作次数以及伴随的低血压症状。IDH的诊断标准：收缩压相较于透析前降低≥20 mmHg或平均动脉压降低≥10 mmHg。临床表現主要包括腹部不适、打呵欠、叹气、恶心、呕吐、肌肉痉挛、烦躁不安、眩晕、昏厥和焦虑[8]。

1.5统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者透析期间血压的比较

两组患者透析前的收缩压、舒张压以及平均动脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）;透析中和透析后，观察组患者的收缩压、舒张压以及平均动脉压均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者透析中的收缩压、舒张压以及平均动脉压均低于透析前，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者透析后的收缩压高于透析前，舒张压及平均动脉压低于透析前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者IDH发作情况的比较

对照组患者发生IDH 17例，发生率为42.5%，其中有明显症状者14例（35.0%）;观察组患者发生IDH 5例，发生率为12.5%，其中有明显症状的4例（10.0%）。观察组患者的IDH发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

IDH是透析中最常见的并发症之一，频繁的IDH不仅加重患者的不适感和精神压力，还会影响透析患者自体或移植物血管通路的功能，增加血栓形成风险[9]，同时大量的研究也证实IDH与透析患者心脏病的发病率和死亡率均相关[10]。

IDH的常见原因如下，①循环血容量不足：主要由超滤过快引起，包括对干体重估计过低，超滤量不大但出现低血压;②自主神经功能紊乱：尿毒症患者自主神经发病率高，特别出现在高龄、糖尿病患者中[11];③心脏疾患及周围血管病：左心功能下降、左室肥大易诱发低血压，而IDH的发生时导致的组织缺血、缺氧会进一步影响心脏功能导致恶性循环;④透析液相关：透析液钠浓度及温度都可引起患者血压的变化。

临床上已经采用各种防治方法来尽量降低IDH发生率，如：评估合适干体重、控制透析间期体重的过分增加、增加透析频次和透析时间、改变超滤模式、禁止透析中进食、合理使用降压药等。这些措施可在一定程度上减少IDH的发生，但仍无法完全避免。

针灸疗法是祖国传统医学的重要组成部分，最早的相关记载见于《黄帝内经》，迄今已有千余年历史。近年来，国内外学者将TENS与我国穴位针灸相结合，发展出TEAS这样一种新型疗法，它可以通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，从而调节机体神经、内分泌、免疫等系统，对多个器官和系统发挥保护作用。TEAS同时兼具电刺激和针灸穴位的双重效应，效果与传统针灸相似[12]，其对机体机能状态的双向调节作用也已为中西医所共识，如对心率的减慢与增快，机能的抑制与兴奋，血压的升高与降低[13]等。

中医认为低血压病主要是心脾阳虚、阳气不足、血行乏力所致，因此主要治则是温补通阳，佐以补脾健运。本研究选取的内关穴出自《灵枢 经脉》，隶属于手厥阴心包经，可以“调气以治气机之滞，通脉以治血行之瘀”，而足三里穴出自《灵枢 本输》，隶属于足阳阴胃经，具有“补中益气、健脾和胃、疏通经络、匡扶正气”的功效。 既往研究显示，穴位刺激低血压动物模型的内关穴[14]或足三里穴[15]具有显著的升压效应，本研究结果也证实了这一观点。本研究中，观察族患者在血液透析前取双侧内关穴、足三里穴接受TEAS 30 min，IDH发生率为12.5%，低于对照组的42.5%，差异有统计学意义（P<0.05）;透析中及透析后，观察组患者的收缩压、舒张压以及平均动脉压均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示在透析前应用TEAS内关及足三里预处理能有效预防透析期间低血压的发生。关于TEAS降低IDH的机制尚未明确，但许多研究结果证实针灸可以通过调节心血管系统来升高血压。针灸对正常血压并没有太明显的升压作用，但是在失血性休克的动物模型中证实针灸可以升高血压[16]。一项来自韩国的研究同样也显示，电针刺激内关穴可升高血压，使血浆儿茶酚胺的释放增多[17]，这可能是本研究观察组IDH发生率降低的原因之一。

综上所述，TEAS可有效预防透析过程中低血压的发生，临床效果较好，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-10-08  本文編辑：闫  佩）