老年难治性高血压需要综合治疗和综合管理——访中国医学科学院阜外医院吴海英教授

文图/《中国当代医药》主笔 潘 锋

吴海英教授在作学术报告

以“新时代、心征程—创新·转化·合作”为主题的“中国心脏大会（CHC）2018暨国际冠心病大会（ICC）2018暨第三届中国血管大会（CVC）”，2018 年 8 月 2 日～5日在北京举行。大会由中华医学会、国家心血管病中心等联合主办，10000多位国内外心血管病相关领域专家学者共同分享了当今心脏和血管疾病防治、护理与康复等方面的新知识、新发现，探讨了学科未来发展方向。

在8月4日举行的“高血压诊治论坛”上，中国医学科学院阜外医院吴海英教授就老年难治性高血压诊疗策略等问题接受了采访。吴海英教授强调，随着人口老龄化加剧，我国老年高血压患者日趋增多，难治性高血压在老年人群中更为普遍，已经成为老年高血压管理的重要部分。老年难治性高血压药物治疗要遵循个体化原则，需要结合患者的临床特征、发病机制以及合并症等进行综合治疗和综合管理。

老年人是高血压患病主要人群

吴海英教授说，中国是世界人口最多的国家，也是60岁以上老年人口最多的国家。高血压作为老年常见慢性病，发病率高且难以控制。我国高血压人群总数约为2.4亿人，每2位中国老人中有就有1例高血压患者，但老年高血压控制率仅7.6%。老年高血压患者不仅罹患心血管风险增加，同时约80%会出现各种靶器官损害。

吴海英教授说，老年人是高血压患病的主要人群，且随年龄增加发病率升高。关于老年高血压的定义、临床特点及危害，吴海英教授介绍说，根据2017版老年高血压诊断和治疗中国专家共识，若年龄≥60岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg，和（或）舒张压≥90 mmHg，则可定义为老年高血压；若收缩压大于等于140 mmHg，而舒张压小于90 mmHg，则为单纯收缩期高血压（ISH）。

老年高血压有其独特的临床特点，如老年高血压多以收缩压增高为主，单纯收缩期高血压是老年高血压的常见类型，占60岁以上老年高血压的65%，70岁以上老年患者90%以上为单纯收缩期高血压。脉压＞40 mmHg视为脉压增大，老年高血压常伴有脉压增大，脉压可达 50～100 mmHg。 此外，老年高血压患者血压波动大；由于血管硬化，动脉顺应性降低或使用利尿剂和扩血管药物等，也常见体位性低血压；老年高血压还可表现为餐后低血压；老年高血压患者血压昼夜节律异常较多，如非杓型、超杓型及反杓型，非杓型血压发生率可高达60%以上，存在白大衣高血压现象。老年高血压部分患者常伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和其他心脑血管病危险因素，多种疾病并存，并发症多，病情复杂。老年高血压中继发性高血压较常见，包括肾性血管性高血压、原发性醛固酮增多症等。值得注意的是，老年高血压患者中还有部分是隐匿性高血压，即诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高。

吴海英教授强调，国内外大量研究均已证实降压可降低老年高血压患者心脑血管病风险。“老年高血压基础治疗随机试验”显示，与对照组相比，药物治疗使致死性卒中风险下降30%，所有卒中风险降低58%。“老年收缩期高血压项目”研究发现，与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中的36%，降低缺血性卒中达37%，出血性卒中达54%。“瑞典老年高血压试验”发现，与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中的47%，降低致死性卒中达76%。“欧洲收缩期高血压试验”表明，与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中的42%。“中国收缩期高血压试验”研究发现，与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中的38%。

老年难治性高血压很常见

吴海英教授介绍，在大量临床研究基础上，近年来世界各国相继给出了难治性高血压定义，其中包括2013年 《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》、2013年 《难治性高血压的临床管理——意大利实践建议》、2016年 《难治性高血压的管理——法国专家共识声明》，2017年 《美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南》等。上述共识或指南一致将难治性高血压定义为，在改善生活方式的基础上，应用包括利尿剂在内的合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物，治疗一个月血压仍未达标，或服用4种降压药物血压才能有效控制则视为难治性高血压。2017年的美国指南同时认为，经过至少5种不同类型的降压药治疗，包括一种长效噻嗪类利尿剂以及一种盐皮质激素受体拮抗剂，充分治疗后血压仍不能得到满意控制，可定义为顽固性高血压。难治性高血压在各年龄段都存在，但老年人群更为普遍；相比年轻人，老年人血压更难控制。

吴海英教授说，目前虽然还没有难治性高血压准确的流行病学调查数据，但在多个大型高血压试验中发现，难治性高血压并不少见。如ALLHAT研究中难治性高血压约占15%，VALUE研究中为15%，CONVINC研究中为18%。根据现有数据推算，难治性高血压占高血压人群的5%～30%。导致难治性高血压的危险因素众多，包括老年、肥胖、糖尿病、长期高血压、吸烟和高盐饮食等，这些因素可能导致血管内皮功能损伤、动脉硬化、慢性肾病、盐高敏状态、水钠潴留及容量扩张从而引发难治性高血压发病。亚洲临床研究显示，高体质指数、高收缩压、糖尿病、尿微量白蛋白是老年难治性高血压独立预测因子。

吴海英教授指出，难治性高血压有真假之分。真性难治性高血压是患者血压确实经过规范降压治疗后，血压仍然不能降至目标水平。假性难治性高血压是指患者血压其实并不高，或由于治疗不合理引起血压不达标。导致假性难治性高血压的原因有血压测量方法不准确，生活方式因素影响，治疗依从性不佳，白大衣高血压，服用影响血压的药物，高血压药物治疗不充分，存在继发性高血压等。临床实践中诊断老年难治性高血压患者需排除血压测量、药物和生活方式等因素影像导致的假性难治性高血压，并做好继发性高血压的鉴别诊断。

排除假性难治性高血压要规范、正确地测量血压。如果测量时老人的背部没有支撑，则测得的舒张压会增高，如果测量时老人双腿交叉，则测得的收缩压会增高。高血压指南推荐的正确血压测量方式是，患者安静休息5 min，端坐，保持背部紧贴椅背，双脚平放在地面，不要交叉双腿，使其手臂与心脏放在同一水平位置，选择尺寸合适的袖带等。多种方法联合监测可避免假性难治性高血压，在诊室血压测量基础上建议进行连续家庭血压测量和24 h动态血压测量，以了解患者血压的特殊形态等，如杓型、非杓型或清晨高血压等，动态血压监测对难治性高血压诊断评估价值最高。基于指南和领域专家意见，对于疑似难治性高血压患者，在临床诊断评估、危险分层中应使用24 h动态血压监测。

高血压患者依从性十分重要

吴海英教授说，通过正确测量血压，改善生活方式，治疗共存疾病并排除继发性高血压，评估患者对生活方式及药物治疗的依从性情况后，才能做出是否为老年难治性高血压的诊断，其中生活方式依从性评估和药物治疗依从性评估十分重要。

吴海英教授继续说，评估患者生活方式需要医生与患者和家属面对面交流，了解患者是否限盐每日5～6 g 以下，健康饮食，戒烟限酒，适度运动，减轻体重，心态平衡，从而判断患者是否遵循健康生活方式。有研究显示，每天摄取少于6 g食盐，可使收缩压下降2～8 mmHg，地中海饮食可使收缩压下降5～8 mmHg，避免被动吸烟可使收缩压下降2～4 mmHg，减少体重和腰围可使收缩压下降5～20 mmHg，适量体力活动如每周运动3次至5次，每次20分钟至60分钟并达到一定心率可使收缩压下降4～9 mmHg。保持平稳乐观心态，提高应激能力可使收缩压下降5～8 mmHg，因此生活方式对降压有着十分重要的作用。

药物治疗依从性评估需要患者每2～4周随诊一次。通过与患者和家属交谈了解患者服药种类、数量、频率和时间，并根据每次处方的药量和患者取药的频率评估患者是否依从药物治疗。同时要了解患者有无使用可能影响降压效果的药物，还要评估当前降压方案是否合理。常见的不合理降压方案包括：抗高血压药物剂量不足，没有使用有协同作用的降压药物联合，没有使用长效降压药，没有使用足够利尿剂。有研究提示，除继发性高血压外，约50%的难治性高血压是由于药物治疗方案不合适所致。

吴海英教授说，老年难治性高血压患者，需警惕各种继发性高血压线索。继发性高血压可能的原因有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）等。 OSAHS与高血压常合并发生，是继发性高血压的重要原因。50%～92%的OSAHS患者合并高血压，需要多导睡眠图监测来诊断，使用无创气道正压通气治疗。肾动脉狭窄90%源于动脉粥样硬化，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄在65岁以上人群中检出率为6.8%，50%以上就诊的高血压患者中35%为肾血管性高血压。国外有研究报道，原发性醛固酮增多症在1、2、3级高血压患者中患病率分别为 1.99%、8.02%和 13.20%，在难治性高血压患者中则更为常见，为17%～23%。在亚洲普通高血压人群中，原发性醛固酮增多症患病率为5%，而在难治性高血压中的患病率为7.1%，因此建议难治性高血压患者如伴有低血钾、原发性醛固酮增多症家族史等的要先进行筛查，首先要测定血浆醛固酮和肾素活性，并计算醛固酮肾素比（ARR），ARR是原发性醛固酮增多症首选筛查指标。

近年来，高容量负荷已经成为老年高血压治疗领域的关注热点。老年高血压患者中因高盐摄入所致的盐敏感性高血压比例为50%～60%。高容量负荷不仅是造成血压升高的因素之一，也是老年难治性高血压的重要原因之一。老年高血压患者高容量负荷机制明确，与钠摄入量和RAAS系统相关。从钠盐摄入的角度而言，老年人肾脏滤过功能下降，利钠物质生成功能减退，体内肾内钠/钾、ATP酶活性降低，长期钠摄入量大于钠排出量则会导致细胞外液容量上升。同时，从RAAS激活的过程分析来看，老年患者全身和局部神经内分泌调节异常，肾血管阻力增加，有效肾血浆流量降低，激活RAAS，使肾小管钠重吸收增加。在上述两方面因素共同作用下，最终引起老年患者容量负荷上升。

老年难治性高血压的个体化药物治疗

在采访中，吴海英教授还介绍了老年难治性高血压治疗的药物选择流程。初始推荐A+C+D联合治疗方案，该联合治疗方案符合一般高血压患者的治疗流程，存在机制上的合理性。若上述初始治疗方案治疗后血压仍不达标，可考虑加用螺内酯同时监测肾功能和血钾，或联合使用β受体拮抗剂，αβ受体拮抗剂或α受体拮抗剂。血压仍不能达标时，中枢神经抑制剂可乐定，利血平等可做为联合方案的第五种降压药物选择。

吴海英教授说，老年难治性高血压药物治疗选择时要个体化，需结合患者的临床特征、发病机制及合并症进行综合治疗和综合管理。如高肾素和高交感活性的高血压患者，以肾素—血管紧张素系统（RAS）拮抗剂（ACEI/ARB）和 β 受体拮抗剂为主，而容量增高及循环RAS低下者，则以钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂为主。由于老年难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难以控制，因此特别要重视足量正确使用利尿剂。如患者肾功能明显受损，噻嗪类利尿剂是无效的，必须使用襻利尿剂。鉴于利尿剂应用量较大，应用过程中需注意考虑补钾及纠正血糖、血脂及尿酸代谢紊乱等。

2017年美国高血压指南推荐长效CCB、RASI、氯噻酮三药联合方案，适用于多数高血压患者。在此三联方案基础上建议加用螺内酯；慢性肾脏病患者建议使用襻利尿剂；在常规药物治疗效果不佳时，可加用血管扩张剂。老年难治性高血压治疗不可忽视螺内酯等醛固酮受体拮抗剂的作用。从相关研究证据来看，螺内酯有望成为治疗难治性高血压的第四类药物。在PATHWAY-2研究中，入选患者在经过至少3个月最大耐受剂量A+C+D药物治疗基础上，接受螺内酯和安慰剂治疗，发现螺内酯降压效果优于安慰剂，但螺内酯组也存在血钾升高、性欲减退、男性乳房发育、女性月经不调等副作用。

老年高血压患者经常多重危险因素并存，且多与容量因素密切相关，容量负荷干预是抗高血压治疗的重要手段。血液是体液容量的重要组成部分，血液中的水分占ECF的五分之一至四分之一，约为体重的4%。临床常用降压药物可以减轻容量负荷，噻嗪类利尿剂能有效阻遏或减轻容量负荷，ARB类药物也能达到类似效果并抑制RAAS激活，达到降低血压的效果。利尿剂与其他降压药物联合使用，能预防其他降压药物应用后导致的液体潴留，这也是利尿剂能够强化其他药物的降压效果的主要原因。循证研究结果显示，ARB和HCZT药物能够达到协同强效降压、减少容量负荷的作用，可用于高容量负荷老年患者的高血压管理。

吴海英教授说，老年难治性高血压在降压治疗的同时还需评估心脏、大脑、肾脏等靶器官的损害情况。罹患难治性高血压时，老年人冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、心房颤动、左心室肥大等心血管疾病发病及死亡风险也显著增加，慢性肾脏病、蛋白尿等靶器官损伤和相关疾病并存增加。超声心动图可检测心脏形态改变和检测心功能异常，如是否存在左心室肥厚或收缩功能障碍等。高血压导致的肾功能损害可通过肾功能和尿蛋白检测来评估。患者有广泛动脉粥样硬化症状，如心绞痛、脑血管症状或体检时发现可疑征象，则应尽快进行冠状动脉造影，颈动脉、颅内动脉及外周动脉超声检查。

吴海英教授最后仍然强调，老年难治性高血压是老年高血压管理的重要组成部分，老年难治性高血压需要综合治疗和综合管理。