自动腹膜透析与连续性肾替代疗法治疗重症急性胰腺炎的效果对比

吴 静 马国英 陈 爽 崔梦笔 杨宇齐 查 艳▲

1贵州省人民医院肾内科，贵州贵阳 550002；2.贵州省黔东南州人民医院肾内科，贵州凯里 556000

重症急性胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎（AP）的特殊类型，临床表现复杂、并发症多和病死率高，占AP的20%～30%，死亡率为36%～50%，甚至更高[1]。研究显示，SAP恶化和持续胰腺坏死与促炎细胞因子的早期过度释放有关[2-3]，因此早期阻断炎症因子的吸收以及尽快清除已吸收入血的炎症因子是SPA治疗的关键。本病既往大多数采用手术治疗，但对已吸收的炎症因子无治疗作用。目前国内外研究较多的是采用连续性肾替代疗法 （CRRT）清除已吸收入血的炎症因子，且取得了较好的疗效[4-5]。虽然SAP治愈率大大提高，但死亡率仍达17%左右。近年来有报道采用腹膜透析（PD）治疗SAP效果显著，但尚未有自动腹膜透析（APD）治疗SAP的研究。本研究通过比较APD、CRRT对SAP的临床疗效，旨在为今后优化SAP的治疗策略提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年10月～2017年12月在贵州省人民医院确诊为SAP并接受血液净化治疗的76例患者的临床资料，诊断标准按我国SAP的临床诊断及分期标准[6]。按治疗方式的不同将入选患者分为APD组（39例）和CRRT组（37例）。APD组中，男24例，女 15 例；年龄 32～65 岁，平均（41.36±7.31）岁。 CRRT组中，男 25 例，女 12 例；年龄 29～62 岁，平均（40.72±9.27）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①入院时均有明显腹胀、腹痛、腹肌紧张、发热等症状；②起病1～3 d入院，血常规、血尿淀粉酶等提示胰腺炎；③行B超、CT检查显示胰周、腹腔积液，且行增强CT达到D级或E级标准（Ranson评分≥3分）；④入院24 h内急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）＞8分，符合SAP诊断；⑤经本院医学伦理委员会批准通过。

1.3 排除标准

①不能完全配合治疗者；②资料不完整，相关指标未及时复查者；③本院就诊前已于外院治疗且腹痛、腹胀症状明显减轻者；④既往因各种原因行血液透析或腹膜透析治疗者；⑤住院时间＜1周；⑥合并严重多器官功能衰竭者。

1.4 治疗方法

1.4.1 常规治疗措施 入院后两组患者采取相同的禁食、持续胃肠减压、抑酸、抑酶、护胃、抗感染、静脉及肠内营养等内科综合治疗。

1.4.2 APD组 采用常规治疗联合APD，入院24 h内行腹膜透析置管术，手术成功后采用Homechice自动腹膜透析机（Baxter公司生产）联合Baxter双联腹膜透析液开始透析，采用间歇性腹膜透析（IPD）模式，腹膜透析液浓度为1.5%，治疗剂量15～30 ml/kg，每次留腹 0.5～1.0 h，每日 12 000～20 000 ml，待腹痛、腹胀缓解，腹膜透析液清亮后，改为持续性循环式腹膜透析（CCPD）模式，每次留腹 4～6 h，每日 8000～12 000 ml。根据患者症状、化验指标、腹膜透析液的清亮程度及时调整透析次数及留腹时间。

1.4.3 CRRT组 采用常规治疗联合CRRT，行股静脉穿刺留置单针双腔导管，仪器为PRISMA床旁血液滤过机（瑞典金宝公司生产）联合配套装置，费森尤斯AV600S血滤器由德国费森尤斯公司生产，置换液为碳酸氢钠均速输入。行连续性静脉血液滤过（CVVH）模式，置换液为 30～60 ml/（kg·h），血流量 150～200 ml/min，超滤量 0～500 ml/h，单次治疗时间 12～24 h。根据动脉血气分析结果调整CRRT参数和透析液内容以保持血压、体内环境稳定。两组患者腹部症状、体征消失，血、尿淀粉酶降至正常，CT检查胰腺轮廓清晰，胰腺周围组织无渗出时停止血液净化治疗。

1.5 观察指标

①比较两组患者的腹痛、腹胀缓解时间，血尿淀粉酶降至正常时间。②比较两组治疗前、治疗第3天、第7天的Balthazar CT积分、APACHEⅡ评分情况。③比较两组治疗前、治疗第3天、第7天的白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子（TNF-α）下降情况，采用ELISA法（美国Genzyme公司试剂盒）检测血浆 IL-6、PCT、TNF-α 水平，CRP进行常规检测。Balthazar CT积分=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度。严重度分为三级：Ⅰ级为0～3分；Ⅱ级为4～6分；Ⅲ级为7～10分，Ⅱ级以上为重症。APACHE评分=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分。APACHEⅡ评分的理论最高值为71分，分值越高，病情越重。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态性检验采用Shapiro-Wilk法，对于符合正态分布的项目，组间比较采用独立样本t检验，组内比较使用配对t检验并进行Bonferroni校正；对于不符合正态分布的项目，组间比较采用独立样本Wilcoxon秩检验，组内比较采用相关样本Wilcoxon秩检验并进行Bonferroni校正，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腹痛、腹胀缓解及血尿淀粉酶降至正常时间的比较

APD组患者的腹痛、腹胀缓解时间以及血、尿淀粉酶降至正常的时间明显短于CRRT组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组腹痛、腹胀缓解及血尿淀粉酶降至正常时间的比较（±s）

表1 两组腹痛、腹胀缓解及血尿淀粉酶降至正常时间的比较（±s）

与 CRRT 组比较，#P＜0.05

组别 例数 腹痛缓解时间（h）腹胀缓解时间（h）血淀粉酶恢复正常时间（d）尿淀粉酶恢复正常时间（d）APD组CRTT组19 17 55.05±15.74#98.76±16.13 100.63±24.42#144.71±17.61 7.21±0.98#8.53±0.87 8.42±0.69#9.71±0.92

2.2 两组患者治疗前后Balthazar CT积分和APACHEⅡ评分的比较

两组患者治疗后的Balthazar CT积分、APACHEⅡ评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；APD组治疗第3、7天的Balthazar CT积分、APACHEⅡ评分明显低于CRRT组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者治疗前后BalthazarCT积分和APACHEⅡ评分的比较（分，±s）

表2 两组患者治疗前后BalthazarCT积分和APACHEⅡ评分的比较（分，±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与CRRT组同时间段比较，#P＜0.05

组别 BalthazarCT积分 APACHEⅡ评分APD 组（n=19）治疗前治疗第3天治疗第7天CRRT 组（n=17）治疗前治疗第3天治疗第7天8.11±0.74 5.74±0.73*#3.26±0.56*#12.32±0.89 6.95±0.71*#3.74±0.56*#8.18±0.81 6.47±0.94*3.94±0.97*12.41±0.87 7.47±0.72*4.53±0.80*

2.3 两组患者治疗前后IL-6、PCT、TNF-α和 CRP水平的比较

两组患者治疗后的IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平低于治疗前（P＜0.05）；APD 组治疗第 3、7 天的 IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平显著低于CRRT组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者治疗前后IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平的比较（±s）

表3 两组患者治疗前后IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平的比较（±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与CRRT组同时间段比较，#P＜0.05

组别 IL-6（pg/ml） PCT（ng/ml） TNF-α（ng/L） CRP（mg/L）APD 组（n=19）治疗前治疗第3天治疗第7天CRRT组（n=17）治疗前治疗第3天治疗第7天93.46±8.39 63.95±11.03*#10.83±2.10*#19.46±1.33 7.35±0.92*#1.02±0.44*#52.79±4.48 21.12±2.71*#8.97±1.44*#107.05±13.88 48.02±7.24*#9.73±1.77*#94.09±7.19 72.46±8.23*13.46±1.92*19.73±1.30 8.52±1.13*2.11±0.47*51.24±4.28 23.01±1.67*10.20±1.57*105.77±12.33 53.28±8.11*11.03±1.46*

3 讨论

近年来，大量研究显示各种炎性介质在SAP发生发展中起着重要的作用。在各种致病因素的作用下，大量胰酶被激活，随之产生大量促炎细胞因子，引起细胞黏附分子上调和白细胞活化，进而发生一系列连锁和放大反应，这种“瀑布样效应”最终导致患者发生全身炎性反应综合征和多器官功能不全综合征[7]。过度的炎性反应和严重的机体内环境紊乱是导致SAP患者死亡的主要原因。既往本病采用早期手术治疗取得一定疗效，但对已吸收入血的炎性介质和细胞因子无法清除，从而不能阻止病情的进一步进展。

血液净化是危重症急救的重要手段之一，临床常用的方法有血液透析和腹膜透析。血液透析能清除体内炎性介质及代谢产物，从而阻止炎性反应的持续进展[8]，同时还能够清除水溶性毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱[9]，缓解病情，降低其他脏器的损伤[10]。Gebhardt等在1994年应用CVVH治疗 AP取得效果，至国内毛恩强等应用短时血液滤过（SVVH）治疗SAP也取得良好效果[11]，以致于CRRT在AP治疗中应用较为普遍。近年来有外科医生应用PD治疗SAP取得显著效果，PD治疗SAP可起到血液净化+手术引流的目的。SAP以中小分子量炎性细胞因子为主，PD对这些中小分子量物质具有较强的清除作用。将透析液经导管灌入腹膜腔，通过腹膜透析液的更换，清除体内代谢产物、毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱，解除高腹压状态[12]，降低器官衰竭的发生率。

血淀粉酶作为降钙素原的家族成员之一，主要存在于腮腺组织和胰腺组织细胞中，体内血淀粉酶水平可以有效提示危重症患者体内的炎性反应和组织器官损伤的程度[13]。 本研究检测了 TNF-α、PCT、IL-6、CRP等主要炎性因子。TNF-α和IL-6是已知的介导机体感染、创伤和炎性反应的重要细胞因子，主要参与机体免疫系统的调节和炎性反应的发生、发展过程[14-15]。血清IL-6的水平和持续时间可直接反映AP的严重程度[16-17]。PCT是降钙素的前肽物质，其作为严重炎性反应的特异性指标，可早期预测重症感染和器官衰竭，还可判断病情的严重程度以及治疗效果和预后。当机体出现炎性反应时，大量的降钙素原由巨噬细胞和单核细胞产生并被释放入血，机体内PCT水平急剧上升[18-19]。CRP是炎症急性期时由肝脏合成的一个代表性炎症因子，其浓度与AP的严重程度成正相关。

本研究通过APD和CRRT两种治疗方法的效果比较显示，两组治疗后各时间段的CRP、PTL、TNF-α、IL-6浓度均较治疗前逐渐降低，动态观察结果显示，APD 组治疗第 3天、第 7 天的 CRP、PTL、TNF-α、IL-6浓度明显低于CRRT组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；APD 组患者的 APACHE Ⅱ评分、Balthazar CT积分的变化及临床局部症状缓解情况较CRRT组相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

本研究结果提示，在SAP初期进行CRRT和APD治疗，对阻止胰腺局部病变和全身炎性反应均有作用，能早期清除过多细胞因子并阻断其连续反应，干预AP的病理生理过程，从而达到治疗目的。通过本实验也进一步证实，在SAP治疗措施中，采用CRRT治疗只能清除血液循环中的部分致病性因子，对渗入腹腔的胰性毒素无法清除，也不能阻止其继续吸收入血，以致清除能力较弱且无法阻止对腹膜及腹腔脏器的损害。而APD时，不断更换腹膜透析液有持续腹腔灌洗的作用，可将腹腔中的细胞因子、炎性介质、多种酶及生物活性物质连同腹膜透析液一起排出体外，并能通过腹膜透析将血液中的有害物质也排出体外，减轻胰腺及全身的炎性反应，而且对机体内环境影响小，在血流动力学不稳定情况下也可进行[20]。

综上所述，两种不同血液净化方法比较显示，APD是比CRRT治疗SAP更有效的辅助方法，值得进一步研究和在临床中推广及应用。但本研究为回顾性研究、病例较少，观察时间较短，该结论还需要大样本、多中心的随机对照试验加以证实。