不同剂量氟比洛芬酯联合阿扎司琼在宫腔镜手术患者中的应用效果

汤莹莹　潘峰　贾俊可

[摘要]目的 探討不同剂量氟比洛芬酯联合阿扎司琼对宫腔镜术后镇痛及恶心呕吐（PONV）的临床效果。方法 选取2017年6月～2018年9月浙江大学医学院附属妇产科医院收治的120例宫腔镜手术患者作为研究对象，随机分为A、B、C组，每组40例。B组与C组术中分别予以1 mg/kg氟比洛芬酯、2 mg/kg氟比洛芬酯+10 mg阿扎司琼，A组于同一时点静脉滴注生理盐水10 ml。比较三组术前及术毕清醒时、术后10 min的血流动力学指标，记录三组的手术时间与苏醒时间，观察三组术后10 min、1、3 h的疼痛视觉模拟评分（VAS）和PONV发生率。结果 三组患者不同时间点的平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、脉氧饱和度（SpO2）比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组患者术后的心率（HR）均低于术前（P<0.05）;B与C组患者术后10 min、1、3 h的VAS评分及术后PONV发生率均低于A组（P<0.05），B与C组术后各个时点的VAS评分及PONV发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 1 mg/kg氟比洛芬酯复合10 mg阿扎司琼能有效减轻宫腔镜术后宫缩痛及降低PONV发生率，是宫腔镜术后镇痛以及减少不良反应安全有效的适宜剂量。

[关键词]氟比洛芬酯;阿扎司琼;宫腔镜;术后镇痛;术后恶心呕吐

[中图分类号] R614     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2019）9（b）-0149-04

Application and effects of different doses of Flurbiprofen Axetil combined with Azasetron in patients undergoing hysteroscopic surgery

TANG Ying-ying   PAN Feng   JIA Jun-ke

Department of Anesthesiology， Women′s Hospital， School of Medicine， Zhejiang University， Zhejiang Province， Hangzhou   310006， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of different doses of Flurbiprofen Axetil combined with Azasetron on postoperative pain and postoperative nausea and vomiting （PONV） in women undergoing gynecologic hysteroscopy. Methods A total of 120 women undergoing gynecologic hysteroscopy in Women′s Hospital， School of Medicine， Zhejiang University from June 2017 to September 2018 were selected as the research objects， and they were randomly divided into group A， group B， group C， 40 cases in each group. Group B and Group C received 1 mg/kg or 2 mg/kg of Flurbiprofen Axetil and 10 mg Azasetron. Group A was intravenously injected with 10 ml of physiological saline at the same time point. The hemodynamic parameters of three groups were compared before operation， at waking time after operation and 10 minutes after operation. The operation time and recovery time were recorded between the three groups. The visual analogue scale （VAS） and the incidence of PONV at 10 min， 1 and 3 hours after operation were observed between the three groups. Results There was no significant differences in MAP， RR and SpO2 between the three groups at the time of before operation， awakening and 10 minutes after operation （P>0.05）. However， postoperative heart rate （HR） in all three groups was lower than that before operation （P<0.05）. The VAS score and the incidence of PONV in group B and group C at 10 min， 1 and 3 hours after operation were lower than those in group A （P<0.05）. There was no significant difference in the VAS score and the incidence of PONV between the Group B and group C （P>0.05）. Conclusion 1 mg/kg Flurbiprofen Axetil combined with 10 mg Azasetron can effectively alleviate uterine contraction pain and reduce the incidence of PONV after hysteroscopy. It is a safe and effective dose for analgesia after hysteroscopy and for reducing adverse reactions.

[Key words] Flurbiprofen Axetil; Azasetron; Gynecologic hysteroscopy; Postoperative pain; Postoperative nausea and vomiting

宫腔镜手术因其手术创伤小、恢复快等优点，目前已被广泛应用于妇科疾病的诊断及治疗[1]。宫腔镜手术时间较短，静脉全身麻醉操作简便，无全脊麻、术后腰背痛等不良反应，较椎管内麻醉具有一定优势。但在实际临床工作中发现，静脉全身麻醉患者术后短时间内往往存在腹痛以及术后恶心呕吐（PONV）等明显不适感。氟比洛芬酯是临床中较为常见的非甾体镇痛药，较阿片类药物副作用少[2]。阿扎司琼是新一代高选择性5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂，被广泛应用于PONV的防治[3]。本研究通过探讨不同剂量氟比洛芬酯联合阿扎司琼用于宫腔镜术后镇痛及抑制PONV的效果，旨在为提高静脉全身麻醉宫腔镜患者术后舒适度的可行性及安全性提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年6月～2018年9月我院收治的120例拟行宫腔镜手术患者作为研究对象，按随机数字表法分为A、B、C组，每组40例。A组中，年龄24～50岁，平均（34.15±5.82）岁;体重指数（BMI）为（21.03±2.23）kg/m2。B组中，年龄22～52岁，平均（35.17±7.66）岁;BMI为（20.87±2.20）kg/m2。C组中，年龄25～53岁，平均（35.67±7.38）岁;BMI为（20.56±2.12）kg/m2。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄20～60岁;②ASA Ⅰ～Ⅱ级[4];③无胃肠道出血、消化道溃疡或穿孔病史，无药物过敏史。排除标准：①对试验药物过敏的患者;②消化系统疾病史者（胃肠道出血、消化道溃疡或穿孔病史等）;③重度心力衰竭患者、高血压患者，严重的肝、肾及血液系统功能障碍患者，正在使用依诺沙星等患者;④研究者认为的其他不符合参与本临床试验的情况。本研究经笔者医院伦理和道德委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

1.2麻醉方法

所有患者均术前禁食8 h，禁水4 h，无术前用药。入室后取膀胱截石位，建立外周静脉通道，持续输注乳酸钠林格注射液，常规监测心电图（ECG）、脉氧饱和度（SpO2）、无创血压（NBP）和呼吸频率（RR）。每组患者均予以丙泊酚（北京费森尤斯医药有限公司，国药准字 J20160043，规格：20 ml︰0.2 g）0.15 mg/kg麻醉诱导，手术开始5 min后B组予以1 mg/kg氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字 H20041508，规格：5 ml︰50 mg）缓慢静脉推注，阿扎司琼（扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司，国药准字 H20113494，规格：50 ml︰10 mg）10 mg静脉滴注。C组予以2 mg/kg氟比洛芬酯缓慢静脉推注，阿扎司琼10 mg静脉滴注，A组于同一时间点静脉滴注10 ml生理盐水，术中麻醉维持用微量泵静脉注射丙泊酚 3～5 mg/（kg·h），至术毕前5 min停药，术中常规面罩吸氧，密切监测呼吸、氧饱和度、心率血压等生命体征指标。

1.3观察指标

由不参与麻醉和手术过程、不了解患者分组情况的麻醉医师完成数据采集和记录工作，具体如下。①记录三组术前（T0）、术毕清醒时（T1）与术后10 min（T2）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）及脉搏血氧饱和度（SpO2）;②记录宫腔镜手术时间及麻醉苏醒时间（手术结束至呼唤睁眼、定向明确的时间）;③记录三组患者术后10 min及1、3 h的VAS评分（0分为无痛;l～3分为轻度疼痛，能忍受;4～6分为中度疼痛影响睡眠，尚能忍受;7～10分为重度疼痛，疼痛难忍，影响食欲与睡眠）;④记录48 h内PONV发生例数。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析（ANONA）;偏态分布的计量资料经对数转换以几何均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用克鲁斯卡尔-沃利斯检验（Kruskal-Wallis检验），以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者手术时间与清醒时间的比较

三组患者的手术时间、清醒时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2三组患者不同时间点生命体征的比较

三組患者T0、T1、T2的MAP、RR、SpO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组术后的HR水平均低于术前（P<0.05）（表2）。

2.3三组患者不同时间点VAS评分与术后48 h内PONV发生率的比较

与A组比较，B和C组患者术后10 min以及术后1、h的VAS评分降低（P<0.05）;B、C两组术后不同时间点的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B和C组的PONV发生率均明显低于A组（P<0.05）（表3）。

3讨论

宫腔镜是一项新的微创妇科诊疗技术，其术中牵拉并扩张宫颈、膨胀宫腔等操作会给患者带来一定的疼痛不适，因此需在麻醉状态下进行。宫腔镜手术的麻醉选择取决于患者的精神心理状态能否合作和患者的一般状况能否耐受麻醉，还取决于手术医师的要求与熟练程度以及手术时间的长短。由于宫腔镜手术时间较短，全凭静脉麻醉具有一定的优势[5]。然而在临床工作中笔者发现，不少患者在全身麻醉清醒后短时间内仍存在明显的下腹部疼痛感，主要机制是宫颈扩张面直接刺激迷走神经，受刺激后子宫收缩引起下腹部疼痛及会阴部放射性疼痛[4，6]。许多麻醉医师通常会忽略术后镇痛治疗，同时宫腔镜术中进行膨宫等操作以及镇静、镇痛药等副作用，患者常伴有明显的恶心、呕吐且持续时间较长。有研究显示，韩氏穴位神经刺激仪即刻使用于宫腔镜术后可明显改善术后疼痛及恶心等症状[7]。因此，寻找一种能够改善宫腔镜术后患者疼痛及PONV的方法，提高患者舒适度和满意度，真正做到舒适化医疗十分必要。

近年来，大量研究探讨了理想的宫腔镜静脉麻醉配方的选择[8-10]，包括羟考酮、右美托咪定等。地佐辛为阿片受体激动拮抗剂，激动κ受体，发挥镇痛作用，产生脊髓镇痛、镇静和轻度呼吸抑制作用，其镇痛效果与吗啡相当，是哌替啶的5～9倍;在宫腔镜麻醉中能够有效抑制手术操作相关不良反应，减少丙泊酚用量，缩短苏醒时间[11]。但在临床中笔者观察到，无论是静脉全身麻醉或PCA镇痛泵，使用地佐辛后患者PONV发生率并不低，且与剂量呈相关性。氟比洛芬酯是临床上常用的非甾体类镇痛药，当发生血管内皮受损时，迅速水解为氟比洛芬，抑制前列腺素的合成而发挥镇痛作用[2，12]。氟比洛芬酯对扩张宫颈的迷走神经反射无效，但可抑制手术操作所致创伤疼痛及术后疼痛。已有研究显示，自然分娩后静注氟比洛芬酯50 mg，可以减轻宫缩痛，而且未增加产后出血、子宫收缩差及PONV等不良反应[13]。本研究结果显示，B和C两组术后各个时点的VAS评分均优于A组，提示氟比洛芬酯可有效缓解术后宫缩痛。目前，国内大多数医院采用的氟比洛芬酯临床单次给药剂量为50 mg、1、1.5、2 mg/kg，而氟比洛芬酯存在一定不良反应，如胃肠症状、转氨酶升高等，与剂量相关。因此，本实验设计1 mg/kg和2 mg/kg两组实验组来探究其最佳单次给药剂量，结果显示，B和C组在宫缩痛各个时点的VAS评分并无显著差异，提示单次予以1 mg/kg氟比洛芬酯即能达到安全有效的术后镇痛效果。

PONV是全身麻醉患者术后常见的不良反应，发生率高，大大影响患者的术后恢复及进食、进饮、服药，延长患者的出院时间[14]。阿扎司琼是新一代高选择性的5-TH3受体拮抗药，被广泛用于放、化疗等因素引起的恶心呕吐，不良反应少。已有研究显示，阿扎司琼能降低妇科腹腔镜手术的PONV发生率[15]。目前，有关阿扎司琼用于预防宫腔镜手术PONV的报道罕见，本研究结果显示，三组患者术后均发生PONV，B和C组PONV的发生率均明显低于A组（P<0.05），提示阿扎司琼能显著降低宫腔镜术后PONV，提高患者舒适度。

综上所述，宫腔镜手术中采用地佐辛复合丙泊酚静脉麻醉，辅以1 mg/kg氟比洛芬酯联合10 mg阿扎司琼，可明显减轻术后宫缩痛与PONV，是宫腔镜手术静脉麻醉较为理想的麻醉配方，值得临床应用与推广。

[参考文献]

[1]Bennett A，Lepage C，Thavorn K，et al.Effectiveness of outpatient versus operating room hysteroscopy for the diagnosis and treatment of uterine conditions：a systematic review and meta-analysis[J]. J Obstet Gynaecol Can，2017，24（7）：S132.

[2]Zhao X，Ji L.Flurbiprofen axetil：analgesic effect and adverse reaction[J].Pak J Pharm Sci，2018，31（3）：1163-1167.

[3]Fang BX，Chen FC，Zhu D，et al.Stability of azasetron-dexamethasone mixture for chemotherapy-induced nausea and vomiting administration[J].Oncotarget，2017，8（63）：106249.

[4]郭曲练，姚尚龙.临床麻醉学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2016：398-403.

[5]韩肇艺，施建中，徐荣钢，等.宫腔镜手术的麻醉处理和体会[J].临床麻醉学杂志，2013，15（1）：193.

[6]O′Flynn H，Murphy LL，Ahmad G，et al.Pain relief in outpatient hysteroscopy：a survey of current UK clinical practice[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，154（1）：9-15.

[7]李雨利，汪京萍，張嵘，等.妇科宫腔镜术后使用韩氏穴位神经刺激仪对疼痛及恶心呕吐的影响[J].中国疼痛医学杂志，2014，20（1）：22-25.

[8]Munmany M，Gracia M，Nonell R，et al.The use of inhaled sevoflurane during operative hysteroscopy is associated with increased glycine absorption compared to intravenous propofol for maintenance of anesthesia[J].J Clin Anesth，2016，31：202-207.

[9]Ryu JH，Kim JH，Park KS，et al.Remifentanil-propofol versus fentanyl-propofol for monitored anesthesia care during hysteroscopy[J].J Clin Anesth，2008，20（5）：328-332.

[10]Keane MJ，Manikappa S，Alrawi NNS.Observational study of dexm edetomidine for hysteroscopy，cystoscopy and transrectal ultrasound biopsy[J].Anaesth Intensive Care，2014，42（1）：23-27.

[11]许太明.地佐辛复合丙泊酚用于宫腔镜电切术的可行性的探讨[J].中国医学指导，2016，14（30）：76-78.

[12]Yamashita K，Fukusaki M，Ando Y，et al.Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinal fusion surgery[J].J Anesth，2006， 20（2）：92-95.

[13]王万根，刘昱升，王伟，等.氟比洛芬酯减轻产后宫缩痛的临床效果[J].临床麻醉学杂志，2013，29（6）：585-586.

[14]徐建国.手术后恶心呕吐的防治[J].临床麻醉学杂志，2006，22（7）：556-558.

[15]Yun MJ，Kim YH，Kim AR.Comparison of azasetron and ondansetron for preventing postoperative nausea and vomiting in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery[J].Yonsei Med J，2010，51（1）：88-92.

（收稿日期：2019-04-04  本文编辑：祁海文）