降调节对子宫内膜异位症患者冻融胚胎移植结局的影响

孙小花 郑娟 任建枝

[摘要]目的 探討降调节对子宫内膜异位症患者冻融胚胎移植结局的影响。方法 回顾性分析2015年7月～2017年6月在本院生殖中心行冻融胚胎移植的146例子宫内膜异位症患者的临床资料，其中卵裂期胚胎复苏移植66例，囊胚期胚胎复苏移植80例，按照不同内膜准备方案分为人工周期（HRT）组和降调节联合人工周期（GnRH-a）组。比较两组患者的一般情况及妊娠结局。结果 卵裂期胚胎移植周期中，两组的年龄、不孕年限、体重指数、基础卵泡刺激素（FSH）、移植胚胎数、移植次数、优质胚胎率及病情严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;GnRH-a组的胚胎种植率为48.1%，高于HRT组的17.9%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的妊娠率及早期流产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。囊胚期胚胎移植周期中，GnRH-a组的年龄大于HRT组，移植胚胎数和移植次数少于HRT组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组的胚胎种植率、妊娠率及早期流产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 降调节联合人工周期与单独人工周期比较，可改善子宫内膜异位症患者的移植胚胎数和减少移植次数，提高胚胎种植率。

[关键词]冻融胚胎移植;促性腺激素释放激素激动剂;子宫内膜异位症;妊娠率

[中图分类号] R711.71          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（c）-0014-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of down-regulation on the outcome of frozen-thawed embryo transfer in patients with endometriosis. Methods Retrospective analysis of clinical data of 146 patients with endometriosis undergoing freeze-thawed embryo transfer from July 2015 to June 2017 in the reproductive center of our hospital was made， among them， 66 cases were embryo resuscitation and transplantation in cleavage stage and 80 cases were embryo resuscitation and transplantation in blastocyst stage. They were divided into hormone replacement treatment （HRT） group and gonadotrophin-releasing hormone agonist （GnRH-a） group according to different endometrial preparation programs. The general condition and pregnancy outcome of the two groups of patients were compared. Results There were no significant differences in age， infertility， body mass index， basic follicle stimulating hormone （FSH）， number of embryos transferred， number of embryos transferred， rate of high quality embryos and severity of the disease between the two groups during the cleavage embryo transfer cycle （P>0.05）. Embryo implantation rate in GnRH-a group was 48.1%， higher than 17.9% in HRT group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in pregnancy rate and early abortion rate between the two groups （P>0.05）. In blastocyst embryo transplantation cycle， the age of GnRH-a group was older than that of HRT group， and the number and times of embryos transferred were fewer than those of HRT group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in embryo implantation rate， pregnancy rate and early abortion rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with single artificial cycle， down-regulation combined artificial cycle can improve the number of embryos transferred， reduce the number of embryos transferred and increase the rate of embryo implantation in patients with endometriosis.

[Key words] Freeze-thawed embryo transfer; Gonadotropin releasing hormone agonists; Endometriosis; Pregnancy rate

子宫内膜异位症是一种常见的妇科良性疾病，但有侵袭、种植和转移等恶性生物学行为，在不孕女性中发病率高达13%～33%[1]，严重影响育龄妇女的身心健康和生活质量。随着辅助生殖技术的发展，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）已成为治疗子宫内膜异位症型不孕的有效手段。研究显示，体外受精（IVF）前予以促性腺激素释放激素激动剂预处理可显著提高子宫内膜异位症患者的临床妊娠率[2-3]。但目前对冻融胚胎复苏移植前是否降调节尚无统一认识。本研究回顾性分析在我中心行冻融胚胎移植（FET）患者的临床资料，旨在探讨降调节联合人工周期（GnRH-a）对子宫内膜异位症患者冻融胚胎移植结局的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年7月～2017年6月在本院生殖中心行冻融胚胎移植的146例子宫内膜异位症患者的临床资料，按照不同内膜准备方案分为人工周期（HRT）组和GnRH-a组。移植胚胎分为卵裂期胚胎和囊胚期胚胎，卵裂期胚胎移植66例，其中HRT组39例，GnRH-a组27例;囊胚期胚胎移植80例，其中HRT组36例，GnRH-a组44例。纳入标准：①所有患者均经腹腔镜手术或开腹手术确诊;②分期标准按照美国生殖医学学会（ASRM）的子宫内膜异位症分期（AFS）评分体系[4]，Ⅰ期（微小病变）：1～5分;Ⅱ期（轻度）：>5～15分;Ⅲ期（中度）：>15～40分;Ⅳ期（重度）>40分。排除标准：①子宫腺肌症、宫腔粘连及输卵管积水者;②不配合本研究者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2内膜准备方案

HRT组患者月经第1～3天行阴道B超，排除卵巢囊肿及大卵泡生长情况下，给予戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字Z20171038，规格：1 mg）2 mg/d，8～10 d，依据内膜情况采用戊酸雌二醇剂量递增方案，于月经第13～16天内膜厚度≥8 mm时给予黄体酮注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020828，规格：20 mg）60 mg/d，并于次日口服地屈孕酮片（荷兰雅培公司，进口药品注册证号H20170221，规格：10 mg）40 mg/d。黄体酮注射后第5、7天予以冷冻胚胎复苏移植。

GnRH-a组患者于月经第2天注射3.75 mg长效醋酸曲普瑞林（法国博福-益普生公司，进口药品注册证号H20140298，规格：3.75 mg），28 d后复查性激素及阴道B超，达到降调节标准[雌激素（E2）<50 pg/ml，基础卵泡刺激素（FSH）<5 mIU/ml，促黄体生成素（LH）<5 mIU/ml，未见直径>10 mm卵泡，子宫内膜厚度<5 mm]后给予戊酸雌二醇，余与HRT组相同。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的一般情况及妊娠结局。①两组患者的一般情况包括年龄、不孕年限、体重指数、基础FSH、移植胚胎数、移植次数、优质胚胎率及病理分期。②妊娠结局包括胚胎种植率、妊娠率及早期流产率。移植14 d测血人绒毛促性腺激素（β-HCG），阳性者2周后超声检查，见孕囊即诊断为临床妊娠。③冻融胚胎评价标准具体如下。胚胎评分标准按本中心常规进行[5]，根据卵裂球数目、大小、对称性及碎片多少将卵裂期胚胎分为4级，Ⅰ～Ⅱ级胚胎为优质胚胎，Ⅰ～Ⅲ级胚胎为可用胚胎。囊胚评分标准按照Gardner评分系统根据囊胚扩张程度、内细胞团数量和滋养外胚层细胞数量等方面对囊胚进行分级[6]。评分为4AA、4AB、4BA的囊胚视为优质胚胎。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;不符合正态分布假设的变量，采用Mann-Whitney检验比较不同组的差异，结果以中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）]表示;计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者不同胚胎移植周期一般资料的比较

卵裂期胚胎移植周期中，两组的年龄、不孕年限、体重指数、基础FSH、移植胚胎数、移植次数、优质胚胎率及病情严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。囊胚期胚胎移植周期中，两组的不孕年限、体重指数、基础FSH、优质胚胎率和病情严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;GnRH-a组的年龄大于HRT組，移植胚胎数和移植次数少于HRT组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者不同胚胎移植周期临床妊娠结局的比较

卵裂期胚胎移植周期中，GnRH-a组的胚胎种植率为48.1%，高于HRT组的17.9%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的妊娠率及早期流产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。囊胚期胚胎移植周期中，两组的胚胎种植率、妊娠率及早期流产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

子宫内膜异位症与不孕症密切相关，其对生殖过程中排卵、受精、着床及胚胎发育等多个环节都会产生不利影响[7-8]。虽然IVF治疗子宫内膜异位症型不孕的效果显著，但子宫内膜异位症仍是IVF助孕中的棘手问题。研究显示，子宫内膜异位症患者实施辅助生殖前，予以GnRH-a预处理可显著提高妊娠率，其机制可能为GnRH-a使垂体脱敏，异位灶萎缩[9]。同时，GnRH-a可改善子宫内膜异位症患者的盆腔免疫状态，解除炎症因子对胚胎的毒性作用，提高种植率[10]。欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）指南中，GnRH-a预处理已经作为改善子宫内膜异位症患者助孕结局的推荐治疗（A级证据）[11]。有研究显示，月经规律的患者GnRH-a降调节内膜准备与单纯人工周期或自然周期内膜准备行冻融胚胎移植相比，临床结局无明显差异[12-13]。子宫内膜异位症患者作为特殊群体，冻融胚胎复苏移植前是否需GnRH-a预处理值得临床探讨。

有研究顯示，GnRH-a可降低性激素水平，改善子宫内膜容受性，从而提高子宫内膜异位症患者冻融胚胎移植的活产率[14-15]。Hill等[16]对1391个冻融囊胚复苏移植周期进行回顾性分析显示，GnRH-a降调节可显著提高不孕患者的妊娠率，降低周期取消率，本研究结果与上述统计描述一致。卵裂期胚胎移植周期中，GnRH-a组的胚胎种植率为48.1%，高于HRT组的17.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。囊胚期胚胎移植周期中，两组的胚胎种植率、妊娠率及早期流产率比较，差异无统计学意义（P>0.05），GnRH-a组的年龄大于HRT组，移植胚胎数和移植次数少于HRT组，差异均有统计学意义（P<0.05），同样支持GnRH-a可以改善子宫内膜异位症患者冻融胚胎移植助孕结局。研究显示，冻融胚胎移植妊娠率随年龄增高逐渐下降[17]，优质胚胎率是影响冻融胚胎移植妊娠率的关键因素[18]，故考虑本研究囊胚移植周期GnRH-a组并未显示降调节优势与其高龄、反复移植失败有关。

本研究显示，冻融囊胚复苏移植的种植率及妊娠率均高于卵裂期胚胎，原因可能是囊胚的发育潜能优于卵裂期胚胎，囊胚植入宫腔后进一步发育与着床之间的时间间隔缩短，使子宫内膜与胚胎发育趋于同步，更接近于人的生理状态。越来越多的研究证实囊胚移植能够获得更好的种植率和妊娠率，且单囊胚移植可有效降低多胎率[19-20]。

综上所述，降调节联合人工周期与单独人工周期比较，可改善子宫内膜异位症患者的移植胚胎数和减少移植次数，提高胚胎种植率。

[参考文献]

[1]D′hooghe TM，Debrock S，Hill JA，et al.Endometriosis and subfertility：is the relationship resolved？[J].Semin Reprod Med，2003，21（2）：243-254.

[2]Sallam HN，Garcia-Velasco JA，Dias S，et al.Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization （IVF） for women with endometriosis[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，（1）：CD004635.

[3]van der Houwen LE，Mijatovic V，Leemhuis E，et al.Efficacy and safety of IVF/ICSI in patients with severe endometriosis after long-term pituitary down-regulation[J].Reprod Biomed Online，2014，28（1）：39-46.

[4]Canis M，Donnez JG，Guzick DS，et al.Revised American society for reproductive medicine classification of endometriosis：1996[J].Fertil Steril，1997，67（5）：817-821.

[5]刘兰兰，蔡嘉力，李萍，等.发生早期胚胎发育阻滞的IVF周期临床结局探讨[J].生殖医学杂志，2014，23（11）：889-893.

[6]Gardner DK，Lane M，Stevens J，et al.Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome：towards a single blastocyst transfer[J].Fertil Steril，2000，73（6）：1155-1158.

[7]Czyzyk A，Podfigurna A，Szeliga A，et al.Update on endometriosis pathogenesis[J].Minerva Ginecol，2017，69（5）：447-461.

[8]林新琴，邓高丕，袁烁.子宫内膜异位症的中医辨证、治法及用药规律探讨[J].中国当代医药，2009，16（12）：90-92.

[9]Khan KN，Kitajima M，Hiraki K，et al.Cell proliferation effect of GnRH agonist on pathological lesions of women with endometriosis，adenomyosis and uterine myoma[J].Hum Reprod，2010，25（11）：2878-2890.

[10]Tamura H，Takasaki A，Nakamura Y，et al.A pilot study to search possible mechanisms of ultralong gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in IVF-ET patients with endometriosis[J].J Ovarian Res，2014，7：100.

[11]Gelbaya TA，Gordts S，D′hooghe TM，et al.Management of endometrioma prior to IVF：compliance with ESHRE guidelines[J].Reprod Biomed Online，2010，21（3）：325-330.

[12]Azimi Nekoo E，Chamani M，Shahrokh Tehrani E，et al.Artificial endometrial preparation for frozen-thawed embryo transfer with or without pretreatment with depot gonadotropin releasing hormone agonist in women with regular menses[J].J Family Reprod Health，2015，9（1）：1-4.