69例不明原因胸腔积液患者的临床分析

彭光耀 张丹 肖华 胡耀明

[摘要]目的 探讨不明原因胸腔积液（PE）患者的临床特点，为其临床诊断提供参考依据。方法 选取2017年1月～2018年8月因不明原因PE入住我院的患者，其中69例行内科胸腔镜检查，分析患者的临床特点、镜下表现及病理改变。结果 69例患者中有62例确诊，确诊率达89.8%;其中49例诊断为结核，占确诊患者的79.0%，镜下主要表现为多发结节、胸膜充血及粘连肥厚;11例诊断为恶性肿瘤，占确诊患者的17.7%，镜下主要表现为结节样新生物;结核患者的单核细胞比显著高于肿瘤患者（P<0.01），但其中性粒细胞显著低于肿瘤患者（P<0.05），且两者的PE生化比較，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 胸腔镜是不明原因PE患者确诊的重要手段，但患者的病历资料、实验室结果及镜下表现对患者诊断有重要参考价值。

[关键词]胸腔积液;胸腔镜;中性粒细胞;淋巴细胞;单核细胞;胸腔积液生化

[中图分类号] R561.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（c）-0080-03

[Abstract] Objective To study the characteristics of patients with unknow reason pleural effusion（PE）， and to provide evidence for their diagnosis. Methods PE patients in our hospital were enrolled from January 2017 and August 2018. A total of 69 patients who completed thoracoscopic were selected to analyze the characteristics of the patients， manifestations of microscope and changes of pathological. Results All 62 of 69 patients were diagnosed， the diagnosis rate was 89.8%， and 49 patients were diagnosed with tuberculosis， accounting for 79.0% of all patients. Thoracoscopy showed multiple nodules pleural congestion and hypertrophy of adhesion. 11 patients were diagnosed as tumors， accounting for 17.7% of all patients. Thoracoscopy showed nodular neoplasms. The percentage of monocytes was significantly lower in cancer patients than that in the tuberculosis patients （P<0.01）， but the percentage of neutrophils was higher in cancer patients than that in the tuberculosis patients （P<0.05）. There was significant difference between the two in the biochemistry of pleural effusion （P<0.05）. Conclusion Thoracoscopic is an important method for the diagnosis of patients with unknown reason PE. The patients′ medical records， laboratory results and microscopic finding have important reference value.

[Key words] Pleural effusion; Thoracoscopy; Neutrophil; Lymphocyte; Monocyte; Pleural biochemistry

胸腔积液（PE）是一种呼吸科常见病，患者一般表现为严重的气促及胸痛，需尽快明确病因，才能制定有效的治疗方案，其常见的原因主要分为肿瘤和结核[1-2]。血常规及PE生化等实验室检查是不明原因PE患者入院后的常规检查，对于病因的初步判断有较高的参考价值，但很难确达到确诊的目的。近年来，随着内科胸腔镜及镜下活检的开展，使不明原因PE患者的确诊率有了明显的提高[3-4]，但其诊断价值也有一定的局限性。为了进一步提高PE患者的确诊率，减少患者的住院时间，本研究选取我院因不明原因PE行内科胸腔镜检查的69例患者资料进行回顾性分析，通过总结患者的病历资料及实验室结果，分析患者的病变特点，及早完善胸腔镜检查，同时联合三者的结果，更快地进行病因诊断。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年8月因不明原因PE入住我院的69例患者，其中男48例，女21例;年龄14～77岁，平均（52.9±9.2）岁;经细菌培养、肿瘤标志物分析及PE常规生化等相关检查后，仍不能明确病因，使用Olympus LTF-240型可弯曲电子胸腔镜，EVIS-260光源和显示系统，观察镜下改变，取肺组织行病理检查。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

选取因不明原因PE行胸腔镜检测患者的病历资料，记录患者的姓名、性别、年龄、血常规数据、PE生化检查结果及病理检查结果。依据病理检查及诊断性治疗后效果，分为结核组、肿瘤组及未明确诊断组。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 患者的病因分析

69例因不明原因PE行内科胸腔镜检查，經镜下取病理组织确诊的62例，确诊率达到89.9%，其中49例被诊断为结核，占确诊病例数的79.0%;11例被确诊为恶性肿瘤（腺癌5例，鳞癌2例，腺鳞癌2例，小细胞癌1例，间皮瘤1例），占确诊患者的17.7%;2例被确诊为慢性化脓性改变，占确诊患者数的3.2%;还有7例诊断未明确，占总病例数的10.1%，其中2例怀疑恶性肿瘤，转院后明确诊断，另外5例经诊断性抗结核治疗，被确诊。

2.2 病例特点

49例结核患者，男39例，占结核患者的79.6%，中位年龄53岁;女10例，占结核患者的20.4%，中位年龄43岁，男女比例为4∶1，以上结果提示，因不明原因PE住院的结核性胸腔炎患者男明显多于女。11例恶性肿瘤患者，男3例，占肿瘤患者的27.3%，且年龄>50岁;女8例，占肿瘤患者的72.7%，且年龄>50岁;提示因不明原因PE住院的恶性肿瘤患者女多于男，且年龄>50岁。

2.3 结核组与肿瘤组实验室结果的比较

肿瘤组癌胚抗原（CEA）显著高于结核组，差异有统计学意义（P<0.01），而腺苷脱氨酶（ADA）显著低于结核组，差异有统计学意义（P<0.05）;结核组单核细胞比明显高于肿瘤组（P<0.01），而中性粒细胞则显著低于肿瘤组（P<0.05），两组的淋巴细胞比、细胞总数比较，差异无统计学意义（P>0.01）（表1）。

2.4患者镜下特点

49例结核患者镜下分别表现为：多发颗粒样结节（34例，图1-A）、胸膜粘连肥厚（20例，图1-B）、黏膜充血水肿（13例，图1-C）、包裹性积液（6例，图1-D）、多发粟粒样结节（3例，图1-E）;其中黄色PE患者44例，占结核患者总数的89.9%。恶性肿瘤患者镜下也有上述表现，主要以结节样新生物改变为主（图1-F），同时合并血性PE，血性PE患者7例，占恶性肿瘤患者总数的63.6%。两种原因的PE镜下不易鉴别。

3讨论

PE是一类临床常见病，其病因多样，包括炎症、结核、肿瘤、外伤、心力衰竭等，虽然胸腔穿刺抽取积液行常规生化培养、经皮肺穿刺及纤维支气管镜下取病理活检等方法，能明确诊断，但仍有部分患者在经上述检查后不能确诊，从而导致病情延误[1-3]。胸腔镜是近年来，在呼吸科大力开展的新型技术，通过镜下直视病变组织，行病理活检，对于PE尤其是合并胸膜病变的患者，有重要的诊断价值[4-6]，本研究显示通过胸腔镜下活检对不明原因PE患者的确诊率可达到89.9%。

结核与肿瘤是我国PE的主要病因[7]，本研究对我院69例因不明原因PE行胸腔镜检查的患者进行病因分析中发现，通过病理活检及诊断性抗结核治疗明确的结核患者有49例，占患者总数的79.0%，肿瘤患者11例，占患者总数的17.7%，且结核与肿瘤患者在年龄、性别的分布上也有明显差异。

单核-巨噬细胞起源于骨髓干细胞，外周血中的单核细胞进入组织后发展为巨噬细胞，在多种免疫反应中均有重要作用[8]。当结核分枝杆菌感染肺组织时，巨噬细胞被激活后，可增强组织的防御能力[9]。本研究对结核与肿瘤患者的血常规分析发现，结核患者的单核细胞比显著高于肿瘤患者（P<0.01）。中性粒细胞及淋巴细胞均与感染密切相关，随着人们对慢性炎性在肿瘤发生发展过程中的认识，其在肿瘤中的作用也越来越受到重视[10-11]，本研究对结核性PE及肿瘤性PE患者的血常规进行统计学分析发现，肿瘤患者的中性粒细胞比例均显著高于结核患者，差异有统计学意义（P<0.05），以上结果均提示在血常规检查对不明原因PE的病因分析中有重要价值。

CEA和ADA在对PE患者的病因分类上也有重要价值[12-14]。CEA是一种酸性蛋白酶，作为典型的肿瘤标志物，在多种恶性疾病中，都存在高表达[15-16]。ADA腺苷脱氨酶是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶，因在结核性脑膜炎患者中的特异性表达中受到广泛关注[17-18]。本研究在不明原因PE患者的病因分析中发现，肿瘤患者的CEA是显著高于结核患者的（P<0.05），而其ADA却显著低于结核患者（P<0.05）。以上结果提示，PE生化对不明原因PE患者的良恶性归因上也有重要参考价值。

综上所述，不明原因的PE患者，在对其临床资料及实验室数据分析后，可初步判断其良恶性，然后尽早行胸腔镜病理活检，对于明确患者病因有重要的意义。

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（收稿日期：2018-12-24  本文编辑：崔建中）