临床路径在特发性血小板减少性紫癜中的应用及变异分析

聂芳娜 薛华华

[摘要]目的 评价特发性血小板减少性紫癜临床路径实施的效果，对变异因素进行分析，提出改进措施。方法 回顾性分析我院2014年10月～2017年10月收治的160例特发性血小板减少性紫癜患者的临床资料，按照干预路径的不同分为临床路径组（83例）和对照组（77例）。对照组采用常规护理管理方法进行干预，临床路径组采用临床路径护理管理方法进行干预。比较两组的住院天数、住院费用、满意度，并分析临床路径的相关变异因素。结果 临床路径组的住院天数短于对照组，住院费用低于对照组，满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。特发性血小板减少性紫癜临床路径主要变异因素为患方因素，占总变异数的71.05%（27/38），医护人员相关变异占总变异数的5.26%（2/38），医院系统相关变异占总变异数的23.68%（9/38）。结论 特发性血小板减少性紫癜采用临床路径护理管理方法能缩短住院时间，降低住院费用。在临床路径的实施过程中，必须对可控性变异加强管理，促进临床路径的顺利实施，提高医疗质量。

[关键词]特发性血小板减少性紫癜;临床路径;质量评价;变异分析

[中图分类号] R554+6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（c）-0098-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the clinical pathway for idiopathic thrombocytopenic purpura， and to analyze the variant factors. Methods The clinical data of 160 patients with idiopathic thrombocytopenic purpura admitted to our hospital from October 2014 to October 2017 were retrospectively analyzed， they were divided into clinical pathway group （83 cases） and control group （77 cases） according to different intervention paths. The control group was intervened by routine nursing management method， while the clinical pathway group was intervened by clinical pathway nursing management method. The hospitalization days， hospitalized expenses and satisfaction of the two groups were compared， and the related variation factors of clinical pathway were analyzed. Results The hospitalization days in clinical pathway group were shorter than those in control group， the hospitalized expenses were lower than those in control group， and the satisfaction degree was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The main variation factors of clinical pathway of idiopathic thrombocytopenic purpura were patient factors， accounting for 71.05% （27/38） of the total variance， 5.26% （2/38） of the total variance of medical staff， and 23.68% （9/38） of the total variance of hospital system. Conclusion Idiopathic thrombocytopenic purpura using clinical pathway nursing management can shorten hospital stay and reduce hospitalized costs. In the implementation of clinical pathway， strengthen the management of controllable changes must be strengthened， to promote the smooth implementation of clinical pathway， and improve the quality of medical treatment.

[Key words] Idiopathic thrombocytopenic purpura; Clinical pathway; Quality evaluation; Variation analysis

臨床路径是现代化医院的一种先进管理模式，其核心是将某种疾病所涉及的检查、治疗、护理等活动标准化，作为控制医疗成本和改善医疗质量的重要手段，已经被许多医院广泛采用[1]。在临床路径实施过程中，受诸多因素的影响，导致医务人员诊疗或患者的结果与临床路径规定的预期结果不符，产生变异。变异因素分析是临床路径实施中的关键步骤，影响着临床路径的实施效果[2-3]。特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是血液系统疾病中最常见的出血性疾病，是以皮肤黏膜或内脏出血、血小板生存时间缩短、血小板减少、骨髓巨核细胞成熟障碍、出现抗血小板抗体等为特征的疾病，ITP的发病率为（5～10）/10万，近年来ITP患者发病率呈上升趋势，若未及时对患者进行治疗，易引起脑出血等十分严重的后果[4]。目前关于基层医院实施ITP 临床路径的研究报道较少，本研究旨在探讨特发性血小板减少性紫癜临床路径实施的效果，对变异因素进行分析，提出改进措施，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2014年10月～2017年10月收治的160例ITP患者的临床资料，按照干预路径的不同分为临床路径组（83例）和对照组（77例）。临床路径组中，男33例，女50例;平均年龄（58.0±11.0）岁。对照组中，男30例，女47例;平均年龄（59.0±13.0）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①根据《血液病诊断和疗效标准》[5]，第一诊断符合ITP诊断标准者;②血液检查指标符合需要住院指征：血小板数<20×109/L，或伴有出血表现或出血危险（如高血压，消化性溃疡等）者;③同时有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施者，可以进入路径。排除标准：治疗后，血小板仍持续<20×109/L超过2周者。

1.3方法

对照组采用常规护理管理方法进行干预。

临床路径组采用临床路径管理方法进行护理干预。科室成立临床路径管理小组，指定医师及护士长负责，按照医师和患者表单严格执行，负责在临床路径表单标记住院第1、2天，住院第3～13天，出院日目标完成情况，包括检查和化验、治疗、护理项目、饮食、健康教育、出院计划等，出院时对患者进行满意度调查。对于偏离路径的情况在病情变异记录单上详细记录并说明原因。每月总结路径进展情况，包括住院费用，西药费，中药费，住院天数等，依据临床路径变异分类[6-7]，每月探讨变异原因，尤其是负性变异情况，商讨改进措施。临床路径标准住院日为14 d。

1.4观察指标及评价标准

比较两组患者的住院天数、住院费用、满意度，并分析临床路径的相关变异因素，统计变异原因及患者例数。采用国际实施临床路径的常用指标。

按照变异来源的不同，变异分为3类，与医院有关的变异、与医护人员有关的变异和与患方及疾病本身有关的变异。按照变异管理的难易程度，分为可控变异和不可控变异。按照变异发生的性质，分为正性变异和负性变异。正性变异虽不符合路径计划，但可以缩短住院天数或减少住院费用。负性变异是指不符合路径计划，可以导致患者治疗时间延长或费用增加。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者住院天数、住院费用和满意度的比较

临床路径组的住院天数短于对照组，住院费用低于对照组，满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 38例临床路径变异患者的构成分析

对38例发生临床路径变异的患者进行分析显示，与医院有关的变异9例（23.68%），其中可控变异6例（15.79%），不可控变异3例（7.89%）;与医护人员因素的相关变异2例（5.26%），均为可控变异;与患方及疾病本身有关的变异27例（71.05%），其中可控变异18例（47.37%），不可控变异9例（23.68%）（表2）。

2.3 38例临床路径变异患者的变异性质分类

38例发生临床路径变异的患者进行分析显示，正性变异6例（可控变异0例，不可控变异6例），占总变异的15.79%，负性变异32例（可控变异26例，不可控变异6例），占总变异的84.21%。

3讨论

我国人口众多，人均收入水平低，卫生资源贫乏，医疗费用快速增长是我国面临的重大问题，近年来，“看病难，看病贵”也逐渐成为我国社会关注的焦点，因此控制医疗费用和成本已成为当今医改的重要课题。临床路径作为一种新的管理模式，具有“规范医疗行为，降低医疗成本，提升患者满意度”等作用，目前已被国内广泛应用。变异研究反映了医疗过程中医院系统、医务人员或临床路径本身、患者需要改进和完善的部分，对临床路径变异的管理过程实质上是查找和发现医疗质量的缺陷、优化临床路径、医疗质量提高的过程[8]。

平均住院日和平均住院费用是临床路径质量评价的重要指标[9]。实施临床路径患者多数平均住院日缩短，平均住院费用降低，在呼吸科、骨科临床路径实施中，均有相关文献报道，Furuhata等[10]和Tak-Wing等[11]分别报道标准化临床路径可减少哮喘患者的住院次数和保健费用，老年髋部骨折实施临床路径后，缩短了住院时间，住院死亡率下降。本科实施ITP临床路径，患者平均住院日缩短1.93 d，平均住院费用减少536.21元，满意度提高7.5%，重要原因在于患者能够充分认识到临床路径的优势，检查得当，用药规范。患者平均住院日缩短，提高了病床周转率，促进医疗资源合理应用，平均住院日减少也有利于住院费用降低，从而提高患者的满意度。

实施临床路径涉及面广，涉及人员多，由于疾病的不确定性等诸多因素，临床路径变异在所难免。可控变异指其发生不合理，可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异。不可控变异指其发生具有一定的合理性，但无法预料，无法制止。正性變异虽然不符合路径计划，但其发生具有一定合理性，可以缩短住院天数或减少住院费用，此种变异是允许发生的。负性变异是指不符合路径计划，可导致患者治疗时间延长或费用增加。近年来，变异分析的研究在我国实施临床路径的病种中报道较多，如毛细支气管炎、2型糖尿病、结核性胸膜炎、急性心肌梗死等[12-15]。本研究对83例ITP患者在临床路径实施过程中发生的变异分析显示，对38例发生临床路径变异的患者进行分析显示，与医院有关的变异9例（23.68%），其中可控变异6例（15.79%），不可控变异3例（7.89%）;与医护人员因素的相关变异2例（5.26%），均为可控变异;与患方及疾病本身有关的变异27例（71.05%），其中可控变异18例（47.37%），不可控变异9例（23.68%）。这些变异主要来源于患者方面，患者中关于检查安排不当及治疗相关变异较多，由于对激素药副作用有所顾虑、丙种球蛋白自费费用高放弃应用等，产生变异。少部分变异来源于医院方面及医护人员方面，医院负性变异与医保政策及二级医院血缘分配紧张有关，亦与检验科人员紧缺，周末不能安排骨髓象检查等一些重要的相关检查有关。

在临床路径执行过程中，需要及时发现变异，对于可控性变异适度干预。对于患者变异产生，医护人员应让患者了解自己的治疗目标，加强医患，护患之间的配合，提高患者的治疗依从性，使患者积极参与到临床路径中，配合医生按照路径进行医疗诊治工作，医疗费用也影响临床路径的实施，患者不能承受高昂的丙球费用，更换路径内用药，选用促血小板生成素，从而延长住院时间，这需要医疗保障制度的不断完善。对于合并症，患者应用激素，抵抗力差，建议住院期间加强营养，注意防止感染。对于医务人员变异，相关医务人员应认识到临床路径的重要性，在患者入院时，应对病史充分了解，执行过程中不能随意更改流程，用药品种和时间，与患者及家属详细沟通，告知诊疗计划和恢复过程，保证患者的知情权，取得患者信任。对于医院相关变异，本科室每月汇报临床路径进行情况，对入组率，完成率，变异率，总费用等及时分析，减少变异，医院还应健全各项管理制度，严格规范科室职责，协调部门之间，特别是临床科室与相关医技科室如检验科﹑输血科﹑超声科﹑放射科交流联络，安排医护人员适度加班，减少检查排队，血源紧张引起的负性变异，确保临床路径顺利开展。

综上所述，ITP临床路径持续改进是对负性变异中可控变异进行控制，减少变异，优化临床路径。ITP临床路径工作开展，能科学、有效、合理地控制医疗成本，提高效率，值得临床推荐。

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（收稿日期：2019-05-14  本文编辑：刘克明）