MRI联合扩散加权成像在宫颈癌分期诊断中的应用价值

张昆 丁长青 杨峰 罗慧

[摘要]目的 探讨磁共振成像（MRI）平扫常规序列并结合扩散加权成像（DWI）在宫颈癌（CC）分期中的应用价值。方法 回顾性分析2014年12月～2018年5月我院收治的27例经手术病理证实的宫颈癌患者临床及MRI资料。所有患者术前均行MRI平扫常规序列及DWI序列检查。比较DWI联合MRI平扫与MRI常规平扫对分期准确性。结果 DWI联合MRI平扫与MRI常规平扫均能显示瘤灶;DWI联合MRI平扫分期的准确度（92.6%）高于MRI常规平扫（70.4%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 MRI平扫联合DWI序列在CC分期诊断中较为准确，值得临床应用。

[关键词]宫颈癌;磁共振成像;扩散加权成像;诊断

[中图分类号] R737.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（c）-0105-04

[Abstract] Objective To investigate the value of conventional sequence magnetic resonance imaging （MRI） plain scan combined with diffusion weighted imaging （DWI） in staging cervical cancer （CC）. Methods The clinical and MRI data of 27 cases CC confirmed by operation and pathology in our hospital from December 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed. All patients underwent routine MRI sequence and DWI sequence examination before operation. To compare the accuracy of staging by DWI combined with conventional plain MRI and conventional plain MRI. Results The accuracy rate of location diagnosis of DWI combined with MRI plain scan was 100%. A total of 25 cases were accurately staged by conventional sequence combined with DWI sequence， the accuracy was 92.6%. A total of 19 cases were accurately staged by simple MRI plain scan and the accuracy was 70.4%. There was statistical difference between the two methods （P<0.05）. Conclusion MRI plain scan combined with DWI sequence is more accurate in staging CC， and which is worthy of application.

[Key words] Cervical cancer; Magnetic resonance imaging; Diffusion-weighted imaging; Diagnosis

宫颈癌（CC）发病率仅次于乳腺癌、在女性生殖系统恶性肿瘤中居第2位的严重威胁女性健康的疾病。早期诊断、准确分期及合理治疗对预后至关重要。临床检查、穿刺活检、直肠镜等检查手段可进行辅助分期，但难以明确病变浸润的范围及深度，也无法评价盆腔淋巴结转移。磁共振成像（MRI）无创无电离辐射、多序列多参数多方位成像，扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）对肿瘤敏感性高，成为CC诊断及分期的重要影像学检查手段[1]。现回顾性分析我院收治的27例经手术病理证实的CC患者临床及MRI资料，探讨MRI平扫联合DWI序列在CC分期诊断中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年12月～2018年5月我院收治的27例CC患者，年龄33～71岁，平均（49.21±3.62）岁。主要就医原因：接触性阴道出血或阴道不规则流血。纳入标准：未经治疗的新发病例;MRI检查后1周内手术病理证实。排除标准：MRI检查有禁忌证及检查结果阴性者;MRI伪影过大影响诊断者;无术后病理证实者。本研究经我院医学伦理学委员会审核批准。

1.2 MRI检查及评价方法

使用飞利浦Achieva型1.5TMRI扫描仪，体部相控阵线圈。检查前取下节育环，于检查前适度饮白开水以充盈膀胱。患者取仰卧位，扫描包括全盆腔，以轴位T1WI、T2WI、脂肪抑制序列（SPAIR）、扩散加权序列（DWI）、矢状位T1WI、SPAIR。7例行Gd-DTPA 增强后轴位、矢状位及冠状位T1WI扫描。

1.3 MRI观察指标、MRI分期判断标准

由本科两位高年资诊断医师共同读片、协商一致。MRI重点观察肿瘤位置、形态大小、诸序列信号特征、周围组织（宫体、阴道、宫旁组织）的侵犯或远处淋巴结转移等情況。

MRI分期采用广泛应用的国际妇产科协会2009年版国际妇产科协会（FIGO）分期标准[1]：0期即原位癌，仅为病理诊断。Ⅰ期：Ⅰa期，呈镜下可见的表浅浸润，MRI阴性;Ⅰb期，肉眼可见癌灶局限于宫颈，MRI表现为未突破低信号的基质环，或肿瘤突破基质环但外周界清。Ⅱ期：Ⅱa期，MRI表现为病变向上侵及宫体或向下侵及阴道上2/3，但无宫旁浸润;Ⅱb期，MRI表现为癌灶突破基质环致其中断、破坏，伴宫旁浸润。Ⅲ期：Ⅲa期，癌灶向下侵及阴道下1/3（表现为低信号的阴道壁中断、为高信号取代）但尚未侵及盆壁;Ⅲb期，侵及盆壁或致输尿管梗阻。Ⅳ期：Ⅳa期，癌灶向前侵犯膀胱或向后侵犯直肠，MRI显示黏膜壁增厚、信号异常，或病变超出骨盆。Ⅳb期，远处转移。淋巴结转移以直径>1 cm 为诊断标准。由两位高年资诊断医师会同手术医师共同读片，以手术病理结果为金标准，协商一致。准确性=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 MRI表现

MRI平扫CC表现为宫颈增粗肿胀、可见团块状或不规则形软组织包块。病灶在T1WI上呈等或稍高信号（图1a），T2WI呈高信号（图1b），脂肪抑制T2WI呈高信号（图1c），DWI均呈明显高信号（图1d），表观扩散系数（ADC）呈明显低信号。增强后病灶不均匀强化，强化程度略低于正常宫颈。

2.2临床分期及诊断符合率

本组CC临床分期Ⅰb期2例、Ⅱa期10例，Ⅱb期9例，Ⅲa期4例，Ⅲb期2例。MRI平扫、DWI结合MRI平扫均能显示瘤灶;MRI平扫常规序列及DWI序列联合准确分期25例，准确性为92.6%（25/27）;单纯MRI 平扫总体准确分期19例，准确性为70.4%（19/27），两者比较差异有统计学意义（P<0.05），DWI结合MRI平扫与MRI平扫对CC分期结果对照见表1。

3讨论

CC是严重威胁全球女性三大恶性肿瘤之一，人乳头瘤病毒（HPV）感染、过早性生活及性生活紊乱、吸烟、宫颈病变、口服避孕药及使用免疫抑制剂等可能为发病的高危因素[1，3-4]。早期诊断及时治疗才能获得良好预后[5]。相比CT等影像学检查，MRI在描述解剖细节方面是优越的[6]。正常宫颈在T1WI上多呈均匀低信号，无明显分层;在T2WI及T2脂肪抑制序列上多为宫体三层结构-黏膜层、基质层及肌层三层的延伸，但其MRI图像上影像学表现不随月经周期改变、较为固定。T2WI像上正常宫颈各层信号如下：由上皮和固有层组成的黏膜层呈明显高信号，由纤维组织、弹力纤维和平滑肌组成的基质层多呈明显低信号，由平滑肌及结缔组织组成的肌层呈中低信号。宫旁为脂肪组织为主，呈T1WI明显高T2WI高信号、脂肪抑制序列呈低信号，子宫动静脉呈流空信号、子宫诸韧带在所有序列上均呈低信号，宫旁尚可见输尿管、淋巴结及神经丛等。宫颈癌在MRI上可见宫颈正常结构消失，局部类圆形或分叶状软组织包块形成，T1WI呈等或稍低信号，T2WI及T2抑脂序列呈稍高信号，与正常低信号的宫颈基质和高信号的宫旁脂肪易于区分[5]。

DWI是目前唯一能检测活体组织内水分子扩散运动的无创性方法，扩散加权的表观扩散系数（Apparent diffusion coefficient，ADC）值反映了生物组织的细胞环境，作为一种非侵入性的成像方法来表征肿瘤间质微环境[8]。研究表明，CC灶处ADC值低于正常处，与其组织学特点有良好的相关性，可有效反映CC的病变状况[5，7，9]。

在常规T1WI增强上CC的肿瘤组织强化信号程度可复杂多样，动态增强扫描瘤灶多呈进晚出，延迟期显著低于周围正常宫颈组织，而使病变轮廓显示清晰。多时相动态增强可获取感兴趣瘤灶区的信号-时间曲线，并分析曲线特点，可分清宫旁静脉丛或宫旁水肿在常规MR平扫T2WI图像上的假象，可鉴别肿瘤及瘤周水肿，提高小病灶的检出率;对于伴坏死的大瘤灶，动态增强更易显示强化的肿瘤边缘。MRI动态增强在判断宫旁侵犯上明显优于T2WI[7]。有研究认为，动态增强MRI检查对CC患者术前分期的准确度较高，对深肌层浸润、阴道侵犯、淋巴结转移及宫旁浸润的敏感度和特异性均较高，可将其作为CC术前分期的首选方法[10]。

一组65例CC的MRI研究发现，DWI检测到所有的瘤灶，其中3例病灶在平扫T2WI序列阴性，1例在动态增强图像上也未能发现。该研究认为，在CC分期中的准确性上，单一的DWI序列优于单一的T2WI序列，在不具备增强的条件下，DWI可望替代MRI动态增强序列[11]。且增强价格昂贵、有造影剂使用风险。本组MRI平扫常规序列及DWI序列联合准确分期的准确性也优于单一常规序列扫描。一组研究提示，对于CCⅠB1期病灶，MRI诸序列均能够对大小进行相对精确的评估[12]。另有研究表明，常规MRI联合DWI及动态增强MRI可提高CC分期的准确性[13]。MRI对于CC旁浸润术前诊断灵敏度及特异度分别为95.0%、90.1%;对于淋巴结转移诊断灵敏度及特异度分别为81.8%、96.1%[14]。

MRI诊断误判原因可为合并子宫肌瘤、宫颈息肉、囊肿及盆腔炎症[15]。MRI可多方位、多序列清晰显示CC大小及侵犯范围[16-18]。MRI还可较为准确鉴别子宫内膜癌宫颈侵犯，其在宫颈浸润检测的敏感性、特异性、准确性、阳性和阴性预测值分别为92.85%、88.09%、89.28%、72.22%和97.36%[19]。

MRI还可用于治疗后评价。DWI成像还可评价CC患者根治手术局部给药的化疗效果[20]。使用基于MRI的近距离放射治疗所描述的治疗疗程比基于CT的近距离放射治疗的方法都要便宜[21]。全病灶ADC直方图和纹理分析预测晚期CC同步放化疗CCRT治疗CC复发的价值[22]。

本研究不足之處：病例数相对少，动态增强也相对少，轴位DWI图像与宫颈长轴非垂直，部分容积效应可致宫旁误判等。

综上所述，MRI无CT的电离辐射，优良的软组织分辨力及多方位、多维度、多参数成像等优势，MRI多方位平扫结合DWI可对CC较为准确分期，值得应用。

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（收稿日期：2019-02-25  本文编辑：崔建中）