经阴道联合腹部彩色多普勒超声在诊断与卵巢分界不清的阔韧带肌瘤中的价值及其与MRI的对比分析

程远

[摘要]目的 通过分析与卵巢分界不清的阔韧带肌瘤的影像学特点，总结经阴道联合腹部彩色多普勒超声及盆腔MR在诊断阔韧带肌瘤的准确性及差异性，为临床提供一定的指导。方法 选取2017年1月～2018年10月在我院手术且术后经病理学确诊为阔韧带肌瘤的50例患者，术前超声提示包块与卵巢分界不清，对比分析患者术前经阴道联合腹部彩色多普勒超声及盆腔MRI+增强的影像学特点，并进行误诊病例分析。结果 超声诊断准确率为74%（37/50），与盆腔MR的84%（42/50）比较，差异无统计学意义（P>0.05）;超声误诊为卵巢肿瘤10例（20%），MRI误诊为卵巢肿瘤5例（10%），两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 经阴道联合腹部彩色多普勒超声可通过多方位观察肿瘤的部位、与卵巢的关系、血流情况及走向等诊断阔韧带肌瘤，其诊断准确率与盆腔MRI+增强相近。而盆腔MRI可弥补超声检查中因肥胖、肠气等因素干扰的影响，且具有分辨肿瘤良恶性、与周围组织关系等优势，两者联合检查对提高诊断率及指导妇科手术方案有较大的帮助。

[关键词]经阴道联合腹部彩色多普勒超声;诊断;与卵巢分界不清;阔韧带肌瘤;磁共振检查;对比

[中图分类号] R737.33          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（c）-0115-04

[Abstract] Objective By analyzing the imaging characteristics of broadband ligament myoma whose boundaries were unclear with ovary， summarize the difference of ultrasound and MRI in diagnosis of broadband ligament myoma to help for clinical. Methods A total of 50 patients whose pathological diagnosis of broadband ligament myomas in our hospital from January 2017 to October 2018， the ultrasounds showed that the boundaries were unclear with ovaries. To analyze imaging characteristics of color Doppler ultrasound and MR， in addition to analyze the misdiagnosis cases. Results The accuracy rate of Ultrasound was 74% （37/50）， MRI was 84% （42/50）， there were no statistical difference between the two groups （P>0.05）. 10 cases （20%） misdiagnosed as ovarian tumors by ultrasound. 5 cases （10%） misdiagnosed as ovarian tumors by MR. There were no statistical difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Ultrasound can diagnosed broadband ligament myoma by observing the location of the tumor， the relationship with ovary， blood flow and its trend， etc. The diagnostic accuracy is similar to the pelvic MR. Pelvic MRI could compensated for the interference of obesity， intestinal gas and other factors. It has the advantages of distinguishing benign from malignant tumors and the relationship with surrounding. The combined examination of the two methods can improved the diagnostic. It is helpful to guide gynecological operation plan.

[Key words] Transvaginal combined abdominal color Doppler ultrasound; Diagnosis; Unclear with ovary; Broadband ligament myoma; MRI; Contrast

子宮阔韧带肌瘤的发生率占子宫肌瘤的1.5%～2.0%，由于其生长部位特殊，临床表现缺乏特异性，术前确诊率较低。通常发现时瘤体已经较大，往往与卵巢分界不清，加之肌瘤的形态及声像具有多变性，常被误认为卵巢实性肿瘤，给术前评估及手术方式带来一定的困扰。随诊妇科腹腔镜、宫腔镜等微创手术的发展，妇科医生对术前精准诊断提出了更高的要求。本文回顾分析我院术后经病理学确诊的阔韧带肌瘤，且术前超声提示包块与卵巢分界不清的患者资料共50例，通过对比分析患者术前经阴道联合腹部彩色多普勒超声及盆腔MRI+增强的影像学表现，分析两者在诊断阔韧带肌瘤的准确性及差异性，并结合超声误诊病例进行分析，为临床提供一定的指导，为实现阔韧带肌瘤的精准医疗提供一定的理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月～2018年10月在我院手术且术后经病理学确诊为阔韧带肌瘤50例患者，年龄28～78岁，平均（42.00±5.12）岁。纳入标准：术前超声提示包块与卵巢分界不清，且患者术前均同时进行盆腔MRI+增强检查。剔除术前检查不完整的资料。通过对比分析患者术前经阴道联合腹部彩色多普勒超声及盆腔MRI+增强的影像学表现，总结分析两者在诊断阔韧带肌瘤的准确性及差异性，并结合超声误诊病例进行分析，希望为临床提供一定的指导。本研究经过医院医学伦理委员会批准，所有检查均经患者的知情同意。

1.2方法

采用回顾性研究方法，其中经阴道联合腹部彩色多普勒超声检查设备采用美国GE公司的LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，经腹部超声检查时受检者适当充盈膀胱。MRI+增强检查设备为西门子AVENTO 1.5T 磁共振。MRI图像后由两名放射科医师阅片，超声检查由从事妇产科超声的医师完成并诊断。阔韧带肌瘤的超声诊断标准参照第3版超声诊断学[1]。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计数资料以率表示，组间比较采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者的临床表现

无明显临床症状者，体检发现4例（8%），下腹部不适19例（38%），月经异常或痛经17例（34%），腰痛8例（16%），其他症状2例（4%）。

2.2患者超声声像学表现

盆腔包块直径45～117 mm，包块均与一侧卵巢分界不清或同侧卵巢显示不清。包块位置：位于子宫后方7例（14%）;位于左右附件区34例（68%）;位于子宫上方或下方9例（18%）。包块形态：包块形态欠规则，内部回声不均匀31者例（62%），其中有41%呈旋涡状分布或有“栅栏征”;形态较规则，内部回声均匀者19例（38%）。后方回声衰减者26例（52%）。血流信号：包块内或边缘见条状血流信号26例（52%）;包块周边见环状或半环状血流信号5例（10%），其中可见血流信号与子宫壁相连的20例（40%）（图1）;包块内未见血流信号19例（38%）。其他声像：合并子宫增大25例（50%）;合并其他部位的子宫肌瘤者32例（64%）;子宫受压变形12例（24%）;盆腔积液14例（28%）（表1）。

2.3患者MRI声像学表现

包块形态：包块形态欠规则，内部回声不均匀者38例（76%）;形态较规则，内部回声均匀者12例（24%）。MRI增强后出现不均匀强化31例（62%）;较均匀强化19例（38%）。其他声像：合并其他部位的子宫肌瘤者39例（78%）;子宫受压变形19例（38%）;盆腔积液16例（32%）;盆腔静脉曲张18例（36%）;与同侧卵巢分界不清42例（84%）。

2.4患者超声与盆腔MRI的比较分析

通过比较患者术后病理学资料可见：超声诊断准确率为74%（37/50），盆腔MRI+增强诊断准确率为84%（42/50），两者比较差异无统计学意义（χ2=1.51，P>0.05）;超声误诊为卵巢肿瘤10例（20%），MRI误诊为卵巢肿瘤5例（10%），两者比较差异无统计学意义（χ2=1.96，P>0.05）。

2.5患者误诊病例分析

超声误诊病例1例分析。该患者术前经阴道联合腹部彩色多普勒超声显示：子宫左后方不均巨大包块，可见条状血流信号与子宫壁相连，左侧卵巢显示不清，超声考虑为阔韧带肌瘤（图2）;盆腔MRI+增强提示：子宫左后方不规则包块，不均匀强化，与子宫分界尚清，左侧卵巢显示不清，考虑为卵巢来源包块（图3）;术后病理提示为卵泡膜细胞瘤（图4）。

3讨论

阔韧带肌瘤分为真性和假性两种，假性者是指来源于子宫并向阔韧带生长的肌瘤，除此以外的则为真性阔韧带肌瘤[2]。阔韧带肌瘤是妇科少见病的一种，其发生率占妇科肿瘤的0.3%～0.8%[3]。由于其具有生长空间大、阻力低、血供丰富等特点，加上因为其生长部位较隐蔽，往往发现时瘤体已经较大，多数直径>4～5 cm，且与周围组织分界不清，常常与同侧卵巢粘连或遮挡同侧卵巢，给诊断带来困难。当瘤体>5 cm时，往往引起周边组织受压变形，引起腹痛、腰痛、排尿困难、月经混乱等症状。当遇到与卵巢分界不清的盆腔实性巨大包块时，如何区分其为子宫来源或卵巢来源，如何区分良、恶性，这一直是超声的难题。

超声声像图特点：阔韧带肌瘤常生长位于子宫后方或子宫一侧，为低回声实性团块多见，后方回声常衰减，较大的肌瘤可出现红色变、囊性变、玻璃样变等，部分瘤体内可出现钙化斑，当出现变性时往往超声声像图不典型，易与卵巢肿瘤混淆[4]，特别是与卵巢纤维瘤混淆[5]。彩色多普勒提示瘤体周边或内部有血流信号，频谱多普勒可检测出动脉频谱，RI常为低阻血流信号，RI多在0.4～0.6左右。典型者可看见由子宫延伸至瘤体的血流信号。因此，当看到有血流信号由子宫壁延伸至瘤体时，常常对诊断有提示作用，但也容易造成假陽性。阴道超声联合腹部超声能从多角度观察包块与周边组织的关系，更好地确定包块性质。另外，阔韧带肌瘤往往伴随其他部位子宫肌瘤，本研究中50例患者中有64%合并其他部位的子宫肌瘤。

盆腔MRI具有较好的软组织分辨率，对盆腔复杂性病变的诊断有非常好的鉴别作用[6-7]。MRI+增强的声像图特点：当瘤体较小时常表现为较均匀的实性结节，此时MRI阳性率高于超声。当瘤体较大时多表现为不均低或等回声，增强扫描可见实质部分明显强化，且实性部分常与子宫同步增强，MRI可更好区分其血供及良恶性[8-10]。本研究结果显示，MRI与超声在诊断与卵巢分界不清的盆腔包块，其确诊率及误诊率差异无统计学意义（P>0.05）。

鉴别要点：从本研究可见：①阔韧带肌瘤主要需要与卵巢肿瘤（特别是卵巢实性肿瘤）、肠道来源肿瘤[11]等鉴别。寻找卵巢是两者鉴别的关键[12]，卵巢肿瘤往往与卵巢分界不清或同侧卵巢显示不清。②阔韧带肌瘤往往伴随其他部位子宫肌瘤，本研究中50例患者中有64%合并其他部位的子宫肌瘤。③瘤体与子宫或卵巢间是否存在相连的血流是诊断的重要依据之一，但也有小部分假阳性的可能。从本研究的超声误诊病例可见：当阔韧带肌瘤较大时，可出现肿瘤与卵巢及子宫均有血流信号连接，且由于肌瘤的超声影像具有多态性，往往容易与卵巢肿瘤混淆。特别是当肿瘤与周边组织有较丰富血流相连时，还要注意与卵巢恶性肿瘤鉴别。这时候应该采用经阴道联合腹部彩色多普勒超声多方位动态观察[13]，如仍无法鉴别时需结合盆腔MRI进行综合判断[14]。

综上所述，经阴道联合腹部彩色多普勒超声可以从多角度观察观察肿瘤的部位、血流情况、与卵巢及子宫的关系等[15]，从而诊断阔韧带肌瘤，其诊断准确率与盆腔MRI+增强相近。而盆腔MRI可以弥补超声检查因肥胖、肠气干扰因素的影响，有良好的软组织分辨性，对判断肿瘤良恶性，与周围组织、肠管等关系具有优势，当遇到瘤体形态及内部回声不典型、与卵巢分界不清等情况时，超声结合盆腔MRI对提高确诊率及指导妇科手术方案有较大帮助，尤其是对巨大的阔韧带肌瘤的诊断有较大的帮助，并为实现阔韧带肌瘤的精准医疗提供一定的理论依据。

[参考文献]

[1]王纯正，徐智章，任卫东，等.超声诊断学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013：376.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：2086.

[3]林秋华.疑难妇产科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2002：519.

[4]柯红，张锋，王鑫.巨大子宫阔韧带肌瘤伴黏液变误诊为卵巢黏液性囊腺瘤1例[J].中国计划生育和妇产科，2016， 8（6）：72-73.

[5]李亚玲，李霞.卵巢纤维瘤超声误诊为阔韧带肌瘤1例[J].临床超声医学杂志，2011，13（11）：772.

[6]Tang YZ，Liyanage S，Narayanan P，et al.The MRI features of histologically proven ovarian cystadenofibromas-an assessment of the morphological and enhancement patterns[J].Eur Radiol，2013，23（1）：48-56.

[7]Singh N，Tripathi R，Mala YM，et al.Large functional benign endometroid cystadenofibroma of the ovary leading to endo-metrial cystic glandular hyperplasia and postmenopausal bleeding[J].BMJ Case Rep，2013，6（11）：323.

[8]高继勇，李好鹏，裴军.浆膜下肌瘤和阔韧带肌瘤的MRI诊断价值[J].中国妇幼保健，2013，28（12）：2000-2002.

[9]闫凤全，李文华，姬士军，等.子宫阔韧带平滑肌瘤的磁共振诊断[J].实用医药杂志，2013，30（11）：996-997.

[10]Shimizu K，lwase A，Sakurai Y，et al.Retrospective analysis of magnetic resonance imaging for differentiating intreliga-menttous leiomyomas from subserosal leiomyomas[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2017，8（215）：256-257.

[11]周琴亞.高位小肠间质瘤误诊为子宫阔韧带肌瘤一例[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（20）：36.

[12]潘玉萍，刘守君，蔡爱露，等.超声诊断阔韧带肌瘤的临床价值[J].中国超声医学杂志，2011，27（11）：1031-1034.

[13]张华芳.经腹联合经阴道彩色多普勒超声对子宫肌瘤的诊断价值[J].医学影像学杂志，2014，24（9）：1658-1660.

[14]Huang HC，Chen YR，Tsai HD，et al.Angiomyofibroblastoma of the bload Ligament：a case report[J].Int J Gynecol Pathol，2017，36（5）：471-475.

[15]Qiu L，Yang F，Luo H.A preliminary study：the sequential use of the risk malignancy index and contrast-enhanced ultrasonography in differential diagnosis of adnexal masses[J].Medicine（Baltimore），2018，97（29）：1097.

（收稿日期：2019-01-07  本文编辑：崔建中）