膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的影响因素研究

张威++++++刘荆陵++++++肖盛世

[摘要]目的 探讨影响膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的相关危险因素。方法 选择2014年1月～2016年12月在我院行膝关节镜手术的515例患者作为研究对象，按术后有无发生静脉血栓分为血栓组（65例）和无血栓组（450例），收集记录入选患者的临床资料及实验室指标，比较两组各临床因素之间的差异，分析膝关节手术术后静脉血栓形成的危险因素。结果 在本组515例膝关节镜手术患者中，下肢静脉血栓形成65例（12.62%）。两组的年龄、BMI、高血脂症、既往有血栓栓塞性疾病史、术中应用止血带、术后应用下肢压力抗栓泵、术后卧床时间、血清Hcy水平及Caprini评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素非条件Logistic回归分析显示，年龄、术后应用下肢压力抗栓泵、血清Hcy水平及Caprini评分4个因素进入回归模型，是影响膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的独立危险因素。结论 年龄、术后应用下肢压力抗栓泵、血清Hcy水平及Caprini评分是影响膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的独立危险因素，其中术后应用下肢压力抗栓泵可能是下肢深静脉血栓发生的保护因素。

[关键词]膝关节镜；静脉血栓；危险因素

[中图分类号] R619+.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（c）-0016-04

[Abstract]Objective To explore the risk factors related to lower extremity venous thromboembolism after knee arthroscopy surgery.Methods 515 patients who underwent arthroscopy in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as the research subjects，according to whether the patients had venous thromboembolism or not，all patients were devided into the venous thromboembolism group （65 cases） and the without venous thromboembolism group （450 cases）.The clinical data and laboratory indexes of the selected patients were collected，and the differences of clinical factors between the two groups were compared，and the risk factors of venous thrombosis after knee arthroscopy surgery were analyzed.Results In this group of 515 patients with knee arthroscopy，65 cases of venous thromboembolic events （VTEs） occurred，incidence rate was 12.62%.There were significant difference in age，BMI，Hyperlipidemia，history of thromboembolic disease，application of tourniquet，antithrombotic pump pressure postoperative of lower limb，the time of bed postoperative，the level of Hcy and Caprini evaluation of two group between the two groups （P<0.05）.Age，antithrombotic pump pressure postoperative of lower limb，the level of Hcy and Caprini evaluation were the independent risk factors for venous thromboembolism after knee arthroscopy surgery.Conclusion Age，antithrombotic pump pressure postoperative of lower limb，the level of Hcy and Caprini evaluation are the independent risk factors for venous thromboembolism after knee arthroscopy surgery.The antithrombotic pump pressure postoperative of lower limb may be a protective factor of venous thromboembolism after knee arthroscopy surgery.

[Key words]Knee arthroscopy；Venous thromoboembolism；Risk factors

下肢靜脉血栓是指下肢静脉腔内血液凝结阻塞静脉回流的情况，属于骨科手术比较严重的并发症之一，其缺乏特异性的临床症状，且可能诱发肺栓塞及猝死，极大地危害患者的生命安全，因此近年来逐渐受到临床骨科医师的关注。随着膝关节镜手术的广泛开展及其技术和经验不断的积累，膝关节镜手术已经逐渐成为膝关节疾病的首选治疗手段[1]。研究调查资料显示，膝关节镜手术术后下肢静脉血栓发生率为18.00%左右，低于其他手术术后下肢静脉血栓发生率（40%～80%），目前临床对膝关节镜手术后常规预防性应用抗凝药物仍存在一定争论[2-5]。因此，为了降低膝关节镜手术术后下肢静脉血栓发生率，降低患者术后死亡的风险，分析下肢静脉血栓发生的危险因素、并给予针对性的预防措施显得尤为必要。本研究探讨影响膝关节镜术后下肢静脉血栓发生的危险因素，旨在为指导临床制订有针对性的干预措施提供理论依据。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2016年12月株洲市中心医院骨科收治行的515例膝关节镜手术患者作为研究对象，其中女286例，男229例；年龄19～75岁，平均（54.18±4.39）岁。纳入标准：①行膝关节镜手术患者；②年龄≥18岁，病例资料完整；③术前血常规及凝血功能正常；④住院期间接受规范静脉血栓预防措施。本研究通过医院医学伦理委员会审核，所有纳入患者均签署知情同意书。

1.2方法

搜集并记录所有患者的临床资料及实验室指标，包括性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、吸烟与否、高血压病史、冠心病病史、高血脂症、既往血栓栓塞性疾病史、麻醉方式、手术类型、手术时间、术中应用止血带的时间、术后应用下肢压力抗栓泵情况、术后卧床时间、血清同型半胱氨酸（Hcy）水平及Caprini评分（由Venous Resource Center网站获得的最新修订的风险评估量表评分而来）。

1.3统计学处理

采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，经单因素检验有统计学差异的指标进行多因素非条件Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1单因素分析结果分析

本组膝关节镜手术患者515例，术后3～7 d行下肢静脉超声检查，结果显示下肢静脉血栓形成65例（12.62%），按有无下肢静脉血栓分组，其中无血栓组450例，血栓组65例。两组的年龄、BMI、高血脂症、既往有血栓栓塞性疾病史、术中应用止血带、术后应用下肢压力抗栓泵、术后卧床时间、血清Hcy水平及Caprini评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其他因素比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2多因素非条件Logistic分析

多因素非条件Logistic回归分析显示，年龄、术后应用下肢压力抗栓泵、血清Hcy水平及Caprini评分4个因素进入回归模型，是影响膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的独立危险因素，具体见表2。

3讨论

近年来，随着骨科手术技术的不断更新，膝关节镜技术已成为骨关节疾病常规采用的手术手段，随之而出现关节镜术后下肢静脉血栓形成的问题，其发生率和危险程度慢慢也引起关节外科医师的关注。目前膝关节镜术后下肢静脉血栓发生及其影响因素的相关研究报道甚少，且关于膝关节镜术后下肢静脉血栓发生率的报道差异很大，从0.25%～17.90%[6-7]，本组研究膝关节镜手术后发现下肢静脉血栓形成65例，发生率为12.62%，这样不低的发生率足以给临床医生敲响警钟；同时是否应该对膝关节镜术后血栓进行预防及干预措施也存在一定的争议，国内外专家学者的观点不一致[2，8]。鉴于国内关于关节镜术后静脉血栓的相关临床报道甚少，本研究探讨影响膝关节镜术后下肢静脉血栓发生的危险因素，为指导临床制订有针对性的干预措施提供理论依据。

3.1年龄对膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的影响

国内外资料结果显示，年龄可能是下肢静脉血栓形成的独立危险因素，随着患者年龄的增高，骨科术后患者下肢静脉血栓的概率随之显著升高[5，9]，推测与高龄患者的血管内壁老化密切相关。本研究资料显示，血栓组的年龄显著高于无血栓组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素非条件Logistic回归分析结果显示，年龄是影响膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的独立危险因素之一，随着患者年龄的增加，下肢静脉血栓形成的危险性有增加趋势（OR=2.768）。这可能与高龄患者动脉硬化的发生率高、内皮损伤、粥样斑块形成有关，同时高龄患者的身体状况逐渐恶化，血液循环功能减退，运动减少，肌张力下降，这些均是血栓形成的诱因，导致下肢静脉血栓形成风险增高。本研究结果与国内外研究资料相符，因此提醒临床应重视行膝关节镜的高龄患者，严格执行抗凝预防和物理预防，提前进行风险评估，鼓励患者术后早期功能锻炼，争取及时发现血栓的形成，避免形成肺栓塞等严重并发症。

3.2术后应用下肢压力抗栓泵对膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的影响

目前临床对下肢静脉血栓的预防措施主要包括等级弹力袜、足底泵和下肢压力抗栓泵等这些机械预防措施，其预防机制是：能够通过机械强制致使下肢肌肉收缩和下肢血液回流，从而减缓和预防下肢静脉血液瘀滞，进而降低下肢静脉血栓形成的风险。国外研究资料显示，机械措施的使用能够明显降低下肢静脉血栓形成的风险，其中充气加压装置和弹力袜均可有效预防骨科手术患者的下肢静脉血栓形成[3]。本研究结果显示，下肢压力抗栓泵是膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的保护性因素，使用下肢压力抗栓泵致使膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的风险明显下降。压力抗栓泵能有效降低膝关节镜术后下肢静脉血栓的发生，其机制是对足底、小腿、大腿进行间歇性梯度加压，给下肢肌肉实施可调均匀压力，周期循环方式，通过压缩和膨胀来排空深部腓肠肌静脉血流，促进股静脉血流回流，从而减少血液淤滞，达到降低下肢静脉血栓形成的风险[10]，因此，临床可建议一些高危患者人群使用压力抗栓泵，即可有效预防膝关节镜术后患者下肢静脉血栓的发生，对患者又无其他副作用。

3.3血清Hcy水平对膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的影响

目前较多研究资料显示，膝关节镜术后下肢静脉血栓形成与患者血清Hcy水平密切相關，静脉栓塞患者血清Hcy水平表达明显比对照组患者高，但其导致静脉血栓形成的作用机制尚不清楚[11-12]。Hcy是一种分子内含有硫原子的人体非必需氨基酸，其形成过程依赖于维生素B12、维生素B6以及叶酸等多种维生素作为辅酶因子或共底物。推测Hcy作用于静脉血栓形成过程的机制可能有：Hcy损伤血管内皮细胞，激活血小板，促进其黏附，活化凝血因子并抑制抗凝系统，破坏纤溶活性，促使微小血栓形成，机体处于血栓前状态，从而导致静脉栓塞。研究显示，静脉栓塞性疾病患者有一定比例出现高同型半胱氨酸血症，比例为11.2%～43.0%，但两者的关系尚存在一些争议[6]。本研究结果显示，血清Hcy水平是影响膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的独立危险因素，血清Hcy表达水平升高使得膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的风险增加4.975倍（OR=4.975），因此进一步肯定了血清Hcy表达水平对膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的影响，提示血清Hcy表达水平的监测可以作为膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的预测指标，但其具体的作用机制仍需要进一步深入研究。endprint

3.4 Caprini评分对膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的影响

Caprini血栓风险评估量表是国际上常用的血栓危险因素评估方法，是一种简单可行、经济有效的预测工具，现在最新版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中对这个评估方法进行了详细的推荐[13]，并推荐了对应不同风险等级的治疗干预措施。国内有研究显示，Caprini评分对膝关节镜术后患者下肢静脉血栓发生具有良好的预测价值[14-15]。本研究结果也显示，Caprini评分是影响膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的独立危险因素，Caprini评分高使得膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的风险增加2.975倍（OR=2.975），提示临床应对行膝关节镜手术的患者进行Caprini评分，对Caprini评分高的患者，应密切观察患肢皮色、皮温、感觉以及肿胀和疼痛情况，并在围术期及时采用基本、物理和药物预防联合应用的综合措施，禁止热敷、按摩和患肢反复穿刺，一旦发现有可疑，立即行辅助检查以明确诊断。

综上所述，年龄、术后应用下肢压力抗栓泵、血清Hcy水平及Caprini评分是影响膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的独立危险因素，其中術后应用下肢压力抗栓泵可能是下肢深静脉血栓发生的保护因素。

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