推进全程全方位健康管理，进一步提高乳腺癌生存率

潘锋

我国是多种癌症的高发国家之一，“健康中国”战略规划要求到2030年将我国癌症的总体5年生存率进一步提高15%。乳腺癌是目前占女性发病率第一位的恶性肿瘤，50多年来临床实践中形成的“以疾病为中心、全程多学科综合诊疗”模式，极大地提高了乳腺癌患者的生存期。中国医学科学院肿瘤医院内科副主任马飞教授在接受记者采访时表示，随着乳腺癌患者生存期的延长，与乳腺癌相关的非癌症死亡风险也在增加，未来我国乳腺癌诊疗在继续坚持“以疾病为中心、多学科全程诊疗模式”的同时，还需要开创“以患者为中心、跨学科全方位管理模式”，通过全程、全方位的健康管理，进一步提高乳腺癌患者的生存率。

当前乳腺癌5年生存率为80%左右

马飞教授首先介绍说，“健康中国”规划的内涵就是加快健全国家基本医疗卫生制度，让人民群众看得上病、看得起病、看得好病。在2016年召开的“全国卫生与健康大会”上，***主席对“健康中国”国家战略作出方向性指示，提出要“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”；“以体制化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，将健康融入所有政策、加快转变健康领域发展方式”；“全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅度提高健康水平”，最终为实现“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复兴的中国梦提供坚实的医疗卫生健康基础。***主席在“全国卫生与健康大会”的指示，进一步强调了“健康中国”规划对于国家和民族的重大战略意义，为未来我国卫生健康事业的发展指明了方向。

马飞教授继续介绍说，“健康中国”战略规划对癌症这一重大疾病的防控提出了更高标准，要求到2030年将我国癌症的总体5年生存率进一步提高15%。这是一项远大而艰巨的任务，需要深谋远虑、科学创新、积极进取、步步攻坚。为逐步实现这一目标，国务院办公厅于2017年2月14日印发了《中国防治慢病中长期规划（2017-2025）》，明确在今后5年至10年，包括癌症在内的慢性病的综合防控总体思路是“以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力”，“坚持统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导，推动由疾病治疗向健康管理转变”。该规划的重要特点：一是将癌症纳入慢性病管理；二是不同于既往的3年或5年规划，《中国防治慢病中长期规划（2017-2025）》从2015年着手制定，到2025年，是一个长达10年的中长期规划。《规划》要求总体癌症5年生存率到2020年提高5%，到2025年提高10%，逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性疾病负担。

马飞教授说，乳腺癌是目前女性发病率第一位的恶性肿瘤，全球每年新诊断乳腺癌约140万例，死亡50万人。随着医学科学的不断发展和进步，过去10年我国乳腺癌发病率虽然以每年3%的速度在增长，但乳腺癌患者的生存率却提高了20%。临床医学实践证明，对乳腺癌早发现、早诊断、中西医结合、规范治疗均可有效改善患者预后。

2016年国家癌症中心统计数据显示，2013年我国乳腺癌发病率为42.02人/10万人，城市女性乳腺癌发病率为51.65人/10万人（恶性肿瘤发病率占第一位），农村女性为30.73人/10万人（恶性肿瘤发病率占第二位）。根据现有资料统计，2014年我国城市、农村女性乳腺癌患者5年生存率分别为77.8%和55.9%。《中国乳腺疾病调查报告》显示，2003年至2009年，我国城市乳腺癌的死亡率增长了38.9%，其中有84%的乳腺癌患者不重视早期检查和治疗，延误了治疗时机。目前我国乳腺癌的5年生存率已经达到80%左右，再提高5%至10%显然已经比较艰难，因此，如何实现“健康中国”战略规划提出的癌症总体5年生存率提高15%，无疑将是一个十分艰巨的挑战，任重而道远。

乳腺癌首选作为分级诊疗试点

马飞教授说，目前我国看病就医存在“上热、中温、下凉”的现象。三级医院数量占5%，但却接诊了全国30%的患者，床位使用率接近100%；一级医院数量占47%，只接诊了14%的患者，床位使用率不足50%，由此造成我国目前医疗资源利用效率低、医疗结构不合理的现状。《中国防治慢病中长期规划（2017-2025）》针对政策支持、社会支持和技术支持，提出了相应的八项具体实施措施，其中包括积极推进分级诊疗，规范诊疗行为；促进医防协同，实现全流程健康管理等。这些举措为进一步显著提高乳腺癌生存率指明了發展方向。实施分级诊疗有助改变目前“上热、中温、下凉”的医疗状态，通过优化就医流程，改善就医秩序，可以充分合理利用现有的医疗资源。

2015年国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出到2020年逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。遵照这一指导意见，预后相对较好的乳腺癌和甲状腺癌被首选为试点。目前，我国早期乳腺癌患者的5年生存率可达80%至90%，而晚期乳腺癌则不足40%。建立乳腺癌分级诊治体系，就是要充分发挥团队服务作用，通过普及乳腺癌防治知识、提高乳腺癌早期诊断比例、规范乳腺癌诊断治疗方法、发挥中医药在乳腺癌防治方面的作用、强化乳腺癌治疗患者的终身管理等方法，提高乳腺癌患者生存率，改善乳腺癌患者生活质量，促进其早日回归家庭和社会。2016年12月29日，国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局共同组织制定并颁布了《乳腺癌和甲状腺癌分级诊疗服务技术方案》，明确了不同级别医疗机构在乳腺癌防治上的功能定位。

基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供康复和护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，配合上级医院做好患者随访和病情观察工作，落实上级医院制定的相关治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，有能力的二级医院可负责诊断较明确、难度与风险较低的乳腺癌病例的诊疗工作，在保障医疗质量与安全的基础上，开展适宜的手术和放化疗技术，并根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂、高难度、高风险的乳腺癌患者诊疗工作，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。endprint

马飞教授特别谈到，由于肿瘤是一种特殊的恶性疾病，因此在乳腺癌分级诊疗路径中，《方案》不同于其他疾病诊疗所要求的首诊在基层，而是要求患者一旦疑患乳腺癌，就要在三级肿瘤专科医院或综合医院进行确诊和治疗，直接在二级以上医院开展手术、放疗、化疗等多学科综合诊疗。治疗后的伤口换药、化疗后观察、长期内分泌治疗的管理和维持、中医药康复以及随访等，则可以下沉到基层医疗机构开展。期间，患者一旦出现严重并发症或者可疑复发转移，也需要立即转诊至二级以上医院就诊。这种路径仍然强调了“以乳腺癌为中心，规范化、全程、多学科综合诊疗”的重要性。

开启乳腺癌全程全方位

健康管理模式

马飞教授谈到，过去的半个多世纪以来，乳腺癌手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等多学科诊疗取得了快速发展，已经形成了“以疾病为中心、全程多学科综合诊疗”的成熟模式。这个模式不仅成为乳腺癌治疗的一个规范，而且极大地提高了乳腺癌患者的生存期。虽然目前全球乳腺癌发病率仍有上升趋势，但死亡率已得到有效控制，这使得更多的乳腺癌患者成为幸存者。有统计显示，在大量的癌症幸存者中，40%以上是乳腺癌患者，但一个不容忽视的事实是，在现有的以肿瘤为核心的治疗模式下，乳腺癌患者在带瘤生存的同时，心血管、骨安全、内分泌、精神健康等方面的问题往往被忽视，并且随着患者生存期的延长，对健康和生活质量的影响越来越突显。除了乳腺癌本身，幸存者往往还会面临更多的健康问题。长期带瘤生存的乳腺癌患者，可能会由于疾病本身或治疗而导致非癌症死亡风险增高。

马飞教授举例介绍说，一项美国开展的社区回顾性队列研究发现，乳腺癌患者具有更高的心血管疾病风险，而心血管疾病也显著增加了乳腺癌患者的死亡风险。美国曾对6万余例老年早期乳腺癌患者进行了长期监测与随访，发现老年患者首位死亡原因已不再是乳腺癌，而是心血管事件。老年乳腺癌患者心血管疾病死亡率已经超过乳腺癌死亡率。一项针对1996年至1997年诊断为乳腺癌并死于冠心病的1413例女性患者的对照分析显示，与对照组相比，乳腺癌患者的冠心病死亡风险更为显著。

此外，长期服用芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者会出现骨质疏松，17%的患者发生骨折风险，甚至增加死亡与截瘫事件。有统计发现，受罹患肿瘤和乳房切除的双重打击，约50%的乳腺癌患者有不同程度的抑郁或精神异常，显著增加了乳腺癌的复发风险。因各种不良事件或精神因素导致乳腺癌内分泌治疗的依从性逐年显著下降，也成倍增加了乳腺癌的复发风险。持续5至10年他莫昔芬的内分泌治疗会导致子宫内膜增厚，增加子宫内膜癌的风险。这些非乳腺癌相关的健康问题严重制约了乳腺癌患者生存期的进一步提高，也显著影响了乳腺癌患者的生活质量，因此，对乳腺癌患者不仅要关注乳腺癌本身，还要关注相关心血管事件、骨健康等方面的问题。

马飞教授认为，以疾病为核心的多学科综合治疗模式极大地改善了乳腺癌患者的预后，但乳腺癌患者仍面临众多挑战。如患者本身的年龄、激素水平等自身因素的变化以及治疗相关的毒副作用等，都会对患者的预后产生较大影响。因此，未来乳腺癌治疗仅强调“全程、多学科综合诊疗”模式，已经遇到患者生存长期改善的“瓶颈”，需要将时间轴扩展到空间轴，建立如肿瘤心脏病学、肿瘤内分泌学、肿瘤免疫学、肿瘤心理学、肿瘤生殖学等众多新兴亚学科，需要进一步开启乳腺癌“全方位、跨学科”健康管理模式，以期通过“全程、全方位”管理，显著提高乳腺癌患者的生存率。

马飞教授还表示，近年来肿瘤心脏病学已蓬勃兴起。2017年6月召开的全美临床肿瘤学术年会上，一项来自中国国家癌症中心和中国医学科学院肿瘤医院的荟萃分析研究发现，乳腺癌患者服用他汀类药物，特别是服药时间不足4年的患者，肿瘤相关死亡和全因死亡的风险降低了38%。在所有人群中，他汀类药物的使用降低了27%的肿瘤相关死亡率和全因死亡率。这项基于7篇研究的荟萃分析文章的主要作者正是马飞教授。据记者了解，将他汀类药物、血脂紊乱、乳腺癌患者联系到一起进行系统分析的研究，在国内外尚属首次。“他汀类降脂药物除了调节血脂外，还能改善乳腺癌患者的预后”这一观点，迅速受到学术界和中外媒体的广泛关注，也成为马飞教授倡导的新兴亚学科“肿瘤心脏病学”和“乳腺癌全程、全方位健康管理”新理念的具体实践。

2017年3月25日，孙燕教授等多位两院院士以及来自全国的乳腺癌专家，心脏疾病、精神疾病等相关跨学科学术带头人，和来自国家卫生计生委、国家中医药管理局的相关领导等70多位代表，共同出席了在北京召开的“首届中国乳腺癌全程、全方位管理首席专家论坛”。与会专家学者针对国家癌症中心提出的乳腺癌全程、全方位的“两全”健康管理模式达成共识：未来我国乳腺癌的诊疗要继续坚持“以疾病为中心、多学科全程诊疗模式”，同时要开创“以患者为中心、跨学科全方位管理模式”。在急病周期，以癌症治愈为核心，开展急病周期全程多学科规范化综合治疗；在慢病周期，以患者为中心，倡导跨学科全方位健康管理的“两全”管理模式。在更远的未来，为达到癌症的极大控制和生存期的显著提高，乳腺癌防治战线要前移，在急病周期和慢病周期的基础上，还需要纳入预防周期即癌前周期；在癌前周期需要关注高危人群，通过定期筛查，实现健康人群的癌症预防与早诊早治，达到《中国防治慢病中长期规划（2017-2025）》中要求的“医防协同”，实现全方位、全生命周期的健康管理。马飞教授强调，未来乳腺癌“两全”模式的进一步发展，还需要由“全程、全方位”进一步扩展到“全方位、全周期”，这样才能最终实现***主席在全国卫生与健康大会要求的“全方位、全周期”维护和保障人民健康，才能完成“健康中国”国家战略规划所制定的癌症防控目标。

专家简介

马飞，主任医师、教授、研究生导师；中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心内科副主任、内科治疗中心主任。兼任中国老年学与老年医学学会老年肿瘤分会总干事、北京乳腺病防治学会群众工作委员会主任、中国抗癌协会乳腺癌青年委员会副主任委员等职，系《Cancer Translational Medicine》《中华心力衰竭和心肌病杂志》等国内外多家杂志编委；承担国家自然科学基金、“863”等多项国家级重大科研专項，领导或参与国际国内抗肿瘤新药临床研究40余项，在JCO、PNAS、Molecular oncology等国内外著名杂志发表学术论著60余篇，编译肿瘤学专著13部，获得中国抗癌协会科技奖一等奖、“首都十大杰出青年医生”等荣誉称号。endprint